市社保局，各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：
現將《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行優(yōu)化醫(yī)療保障服務工作的實施方案〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕25號）轉發(fā)你們，請認真貫徹落實。
江門市醫(yī)療保障局
2021年1月28日
堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行
優(yōu)化醫(yī)療保障服務工作的實施方案
為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關于堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行?優(yōu)化醫(yī)療保障服務工作的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕54號），實現我省醫(yī)療保障領域傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新融合發(fā)展，形成不斷優(yōu)化醫(yī)療保障服務的長效機制，切實為包括老年人在內的參保人提供更周全、更貼心、更便利的醫(yī)療保障服務，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，重點聚焦包括老年人在內的參保人高頻醫(yī)保服務事項，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，提高醫(yī)療保障服務適老化程度，2021年底前完成各項醫(yī)保服務優(yōu)化工作任務。2022年底前建成改進提升醫(yī)療保障服務的長效機制，切實維參保人的合法權益，為參保人提供公平可及、便捷高效、周全貼心的醫(yī)保服務，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、工作舉措
?。ㄒ唬┚劢垢哳l事項，提供便捷服務。
1.加強參保登記服務。強化與稅務、人社等部門的溝通，通過信息實時共享，做好職工醫(yī)保參保登記繳費中的業(yè)務銜接，按照中國人民銀行的要求不得拒收現金，最大程度方便群眾辦理參保登記繳費業(yè)務；推動居民醫(yī)保參保登記事項下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、服務銀行網點辦理，打造醫(yī)保便民“服務圈”。
2.加強醫(yī)療費用直接結算服務。加強協議管理，將定點醫(yī)療機構按規(guī)定為參保人辦理補記賬納入協議管理，提高醫(yī)療費用直接結算效率；按照工作部署，積極推進省內和跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算，提升參保人異地門診就醫(yī)可及性和便捷性。
3.加強醫(yī)療費用零星報銷服務。加強全省醫(yī)保經辦機構聯動，定點醫(yī)療機構要按規(guī)定上傳參保人員省內異地就醫(yī)自行結算的醫(yī)療費用明細、電子發(fā)票和病歷等資料，推進省內異地就醫(yī)零星報銷“網上辦”和“零跑腿”。進一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)零星報銷的辦理流程，大力推行一次告知、一表受理、一次辦好，堅決取消不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，為參保人提供優(yōu)質便捷的零星報銷服務。
4.加強門診特定病種備案服務。統(tǒng)一全省門診特定病種經辦規(guī)程，規(guī)范門診特定病種備案流程。定點醫(yī)療機構要嚴格按照門診特定病種準入標準為符合條件的參保人員辦理待遇認定，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經辦機構加強對定點醫(yī)療機構備案情況的監(jiān)管。
5.加強異地就醫(yī)備案服務。大力推進異地就醫(yī)備案服務上線國家醫(yī)保APP和粵省事，實現異地就醫(yī)備案線上辦理，提升老年人異地就醫(yī)備案服務便捷性。做好參保人通過經辦服務大廳窗口、電話等途徑辦理異地就醫(yī)備案服務。加強對老年參保人的宣傳指引，落實一次性告知，嚴格辦理時限，提升異地就醫(yī)備案服務效率。
6.加強醫(yī)保權益信息查詢服務。將醫(yī)保權益信息服務事項推送到互聯網端和移動終端，實現醫(yī)保權益信息“網上查”“掌上查”，讓參保人足不出戶便可查詢個人醫(yī)保權益信息。大力推進在經辦服務大廳、醫(yī)保服務銀行網點放置醫(yī)保政務服務一體機，方便包括老年人在內的參保人查詢醫(yī)保個人賬戶余額。
7.拓展醫(yī)保電子憑證服務場景。大力推動通過醫(yī)保電子憑證辦理就醫(yī)結算服務，積極拓展醫(yī)保電子憑證應用服務場景，鼓勵在就醫(yī)結算場景中應用人臉識別等技術。
?。ǘ娀瘋鹘y(tǒng)服務，確保全面兜底。
8.延伸服務體系。建立健全統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理服務體系，加快推進醫(yī)療保障服務事項下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），鼓勵基層醫(yī)療保障公共服務進駐政務服務綜合大廳，打通醫(yī)療保障公共服務“最后一公里”。
9.完善服務設施。加強醫(yī)保經辦服務大廳和窗口管理，合理布局服務網點。服務大廳應提供“一窗式”“一門式”服務，設立老年人業(yè)務辦理綠色通道，實現優(yōu)先辦理，設置等候專區(qū)、愛心專座。印制適合老年人閱讀的辦事指南，張貼醒目的引導標識，提供老花鏡、醫(yī)藥應急箱等便民服務設施。
10.優(yōu)化主動服務。在服務大廳配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體，優(yōu)化完善無障礙設施，開辟綠色通道，優(yōu)先辦理，并提供預約服務、應急服務。對于老年人等群體自行運用智能化方式不熟練的，服務大廳工作人員應主動協助其操作智能化終端設備。
11.健全疫情防控措施。根據本地疫情變化及防控要求，及時調整醫(yī)保經辦服務大廳防控工作措施，強化大廳的保潔、清潔工作，落實通風、消毒等必要防范措施，指導辦事參保人按規(guī)定佩戴口罩，確保辦事群眾和窗口工作人員健康安全。
?。ㄈ┘訌娭悄芊?，打造親民平臺。
12.推廣親情服務功能。推進通過身份證、社保卡、醫(yī)保電子憑證等多介質辦理就醫(yī)結算服務。大力推廣醫(yī)保電子憑證“親情賬戶”，采取綁定家庭成員子賬戶，解決老年人使用智能手機不便的問題。
13.開展線上適老化改造。開展醫(yī)保部門政府網站、醫(yī)保APP、小程序等適老化改造，簡化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提示。針對老年人常用功能，提供大字版、語音版等服務模塊，掛在首頁醒目位置，方便老年人獲取信息和提供服務。
14.統(tǒng)一醫(yī)保電話咨詢服務。醫(yī)療保障公共服務咨詢號碼接入當地12345政府熱線，建立統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢服務熱線。將代辦服務、上門服務等關愛政策以及智能技術操作問答納入知識庫，方便包括老年人在內的參保人通過電話咨詢醫(yī)保政策及了解相關醫(yī)保業(yè)務，不斷提升醫(yī)保電話咨詢服務水平。
?。ㄋ模┩卣狗辗绞?，提升服務能力。
15.提升人性化服務。將以人為本的服務意識貫穿于醫(yī)保政策制定、業(yè)務規(guī)程設計、服務流程設置的全過程，完善各項規(guī)章制度。結合年齡、教育背景、生活環(huán)境和習慣等因素，分人群提供針對性、差異化的服務措施，避免“一刀切”。制定針對老年人等特殊群體的關愛服務措施，在提供規(guī)范化、標準化服務的同時，兼顧人性化、個性化服務需求。
16.加強代辦服務。各級醫(yī)保經辦機構要從老年人、行動不便參保人的角度，審視在服務流程、服務要件、服務方式、服務手冊等方面的不足；暢通家人、親友等為75歲以上老年人代辦的線下渠道，滿足不會上網、不會使用智能手機老年人等群體的特殊需要；依法接受授權代理、親友代辦等服務申請，方便群眾辦理業(yè)務。
17.開展上門服務。加強主動溝通服務，要為老年人多想一點、多做一點。對大齡等特殊困難人員，提供政策咨詢。探索聯合醫(yī)保電子憑證合作銀行，向高齡、行動不便等人員提供上門服務，特別是對80歲以上的老年人，優(yōu)先提供上門服務，并建立服務臺賬實施動態(tài)管理。
（五）加強宣傳培訓，營造良好氛圍。
18.加強行風建設。強化醫(yī)療保障領域行風建設，及時妥善回應人民群眾關切，切實轉變工作作風，增強為民服務意識，優(yōu)化醫(yī)保服務方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務。
19.加強宣傳力度。構建溫馨和諧的醫(yī)保品牌服務氛圍，弘揚尊重和關愛老年人的社會風尚，積極開展醫(yī)保相關政策業(yè)務和操作知識宣傳普及，積極主動促進老年人更好地融入到智慧醫(yī)保服務。
20.加強人員培訓。加強醫(yī)保系統(tǒng)工作人員的培訓、考核、問責，落實首問負責制；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承擔醫(yī)療保障服務的工作人員推動加強管理，做到權責清晰；壓實綜合柜員制窗口工作人員服務責任。
三、工作要求
（一）加強組織領導。解決老年人在運用醫(yī)保智能技術方面遇到的困難是黨中央、國務院重要決策部署，堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，優(yōu)化醫(yī)療保障服務工作是人民群眾的熱切期盼。各級醫(yī)保部門要深刻認識此項工作的重要性、緊迫性和長期性，加強組織領導，明確責任分工，扎實有序推進工作，形成上下聯動、齊抓共管的工作格局，努力打造群眾滿意的醫(yī)療保障公共服務。
?。ǘ┞鋵嵳拇胧８鞯厥嗅t(yī)保部門要組織摸底排查，認真梳理老年人等群體在辦理醫(yī)保事項中存在的隱患，制定實施方案。對于的存在問題，要制定具體整改措施，并建立工作臺賬，明確責任人、時間表、路線圖。對于前期傳統(tǒng)服務方式已經被取消、被替代的，已經給老年人造成不便的，要立即恢復提供傳統(tǒng)服務或建立專用通道。
?。ㄈ┘訌姺毡O(jiān)督。各地市醫(yī)保部門要將堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行、優(yōu)化醫(yī)療保障服務工作作為行風建設專項評價和“好差評”制度建設的重要內容，加強“好差評”評估結果運用，加大明察暗訪和曝光力度，通過輿情監(jiān)測進行個案排查，建立健全綜合防范工作機制，對問題嚴重的地區(qū)，將進行約談、專項督查等，督促問題整改落實。