各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：
??? 現(xiàn)將《內(nèi)鄉(xiāng)縣2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2020年4月21日????
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內(nèi)鄉(xiāng)縣2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險
工?作?方?案
??? 為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效化解因病致貧難題，縣政府決定依托中原農(nóng)業(yè)保險股份有限公司（以下簡稱中原農(nóng)險），在前期試點工作的基礎(chǔ)上，進一步總結(jié)經(jīng)驗，完善方案，全面開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險工作。為保證各項工作順利進行，特制訂本方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以黨的十九大精神和習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，探索解決“后脫貧攻堅時期”的斷崖效應(yīng)問題，提高非困難群眾的健康醫(yī)療保障水平，為民生福地建設(shè)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提供有力支撐。
??? 二、基本原則
??? （一）群眾自愿，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障、大病保險與醫(yī)療補充保險的協(xié)同互補作用，切實解決因病致貧的突出問題，減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，鞏固健康扶貧成果。
??? （二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)基本政策制度的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理。發(fā)揮市場機制作用，積極支持中原農(nóng)險承辦醫(yī)療補充保險，合理控制盈利率。實行“一站式”服務(wù)，切實提高醫(yī)療補充保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
??? （三）責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療補充保險籌資和待遇水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療補充保險的機制。合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，確保資金安全、群眾受益，探索可持續(xù)發(fā)展模式。
??? 三、參保內(nèi)容
??? （一）投保對象。全縣參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的非困難群眾（困難群眾含建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象和困境兒童）。
??? （二）保障范圍。參保人員2020年1月1日至2020年12月31日，因疾病住院和門診重特大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險補償后，超過醫(yī)療補充保險起付線的個人累計合規(guī)自付醫(yī)療費用。
??? （三）補償標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療補充保險起付線為4000元，起付線以上分段按比例報銷：4000—10000元（含10000元）報銷85％，10000元以上報銷90％，年度最高報銷限額為20萬元。
??? 四、籌資機制
??? （一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我縣近幾年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償水平，以及大額醫(yī)療費用的基本情況，經(jīng)精細測算，保費標(biāo)準(zhǔn)為70元/年/人。
??? （二）資金來源。普通參保群眾個人承擔(dān)50元，縣財政補貼20元；邊緣戶個人承擔(dān)20元，縣財政補貼50元。
??? （三）籌資方法。一是投保群眾個人承擔(dān)部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府統(tǒng)一組織，各村（居）委會集中收?。秽l(xiāng)鎮(zhèn)政府及各村（居）委會要建立健全保費收取臺賬，防止錯登、漏登；各村保費統(tǒng)一繳至鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所。二是各村持保費臺賬和財政所繳款單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)稅務(wù)分局，核對參保信息，生成參保人員繳費清冊（電子檔案）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所要與稅務(wù)部門、中原農(nóng)險做好信息對接，繳費清冊和對賬匯總表同時報送縣財政局、中原農(nóng)險。三是個人繳費部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所匯總后統(tǒng)一繳至中原農(nóng)險賬戶。財政補貼部分待群眾繳費結(jié)束后，由縣財政局依據(jù)繳費清冊，統(tǒng)一核算并按有關(guān)程序劃轉(zhuǎn)至中原農(nóng)險賬戶。四是中原農(nóng)險根據(jù)實際參保人數(shù)，按照1元／人的標(biāo)準(zhǔn)對鄉(xiāng)村籌資宣傳等費用給予補貼。依據(jù)參保比例分段補貼，以村為單位，參保比例低于80％的補貼標(biāo)準(zhǔn)減半，達到80％的按標(biāo)準(zhǔn)補貼，超過85％的另行獎勵每人10元，待收費結(jié)束時撥付鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府。
???? 五、工作步驟
??? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險在2020年4月25日前完成收費宣傳啟動工作；5月15日前基本完成群眾集中繳費工作；5月30日前全面完成保費繳納劃轉(zhuǎn)、信息錄入、集體保單制發(fā)等工作,6月1日開始受理報銷申請并正式運行一站式結(jié)算系統(tǒng)。
??? 六、補償方式
??? （一）合同管理?？h政府與中原農(nóng)險簽訂合同，明確雙方責(zé)任和義務(wù)，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，雙方可提前終止或解除合作，并依法追究相關(guān)責(zé)任。
??? （二）實時結(jié)報。醫(yī)療補充保險在縣內(nèi)定點醫(yī)院實行一站式結(jié)算。中原農(nóng)險在縣行政審批服務(wù)中心設(shè)立補償窗口，受理縣外醫(yī)療費用報銷申報，并在10個工作日內(nèi)辦結(jié)支付到位。
??? 七、保障措施
??? （一）加強領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立內(nèi)鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補充保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣委常委、常務(wù)副縣長李霞任組長，副縣長趙劉洋、李莉為副組長，縣政府辦、財政局、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、中原農(nóng)險等單位和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，縣政府辦副主任江紅軍同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)督導(dǎo)協(xié)調(diào)工作。
??? （二）明確職責(zé)。醫(yī)保局負(fù)責(zé)提供全縣參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的非困難群眾名單，做好該項目和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的對接工作，建立完善銜接互動、相互連通機制，監(jiān)督評價項目運行情況。財政局負(fù)責(zé)做好縣級補貼資金預(yù)算管理、核算、劃撥支付工作。衛(wèi)健委負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機構(gòu)做好一站式結(jié)算工作。扶貧辦負(fù)責(zé)提供邊緣戶名單。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。中原農(nóng)險要選取典型案例制作宣傳片、印發(fā)宣傳頁，全力配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府做好宣傳發(fā)動工作。各相關(guān)部門要高度重視、明確責(zé)任，積極開展宣傳解讀工作，增強群眾參與意識，同時要及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療補充保險項目平穩(wěn)順利推進。
??? （三）強化監(jiān)管。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門要通過日常抽查，受理投訴等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促中原農(nóng)險按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，切實保障參保人權(quán)益，嚴(yán)格維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并及時查處違法違約行為。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，積極推進支付方式改革，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診率和醫(yī)療費用不合理增長。中原農(nóng)險要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門密切配合，加強對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管。