瀘市醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號
各區(qū)縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《瀘州市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費實施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??瀘州市醫(yī)療保障局???? 瀘州市財政局
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2021年9月9日?
瀘州市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費實施細(xì)則（試行）
第一章 總 則
第一條?為深化全市醫(yī)療保險付費方式改革，保障參保人員醫(yī)療待遇，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）、《瀘州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)瀘州市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作實施方案的通知》（瀘市府辦函〔2021〕18號）有關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。
第二條 我市實施的按病種分值付費，是由本統(tǒng)籌區(qū)確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)后，將項目、病種等付費單位轉(zhuǎn)換成分值，年底根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總分值以及統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算指標(biāo)，得出每個分值的實際點值，按照各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際分值付費。
第三條 按病種分值付費的基本原則：
（一）?；?，醫(yī)有所保。堅持醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對全市醫(yī)?；鹬Ц秾嵭锌傤~預(yù)算管理。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到“病有所醫(yī)，醫(yī)有所?！保档蛡€人負(fù)擔(dān)，提升參保人員獲得感。
??（二）強管理，穩(wěn)妥推進(jìn)。遵循《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》要求，按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，堅持以本地歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參考利用省內(nèi)外大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，力求病種分值科學(xué)合理。
加強協(xié)調(diào)，做好銜接，有序推進(jìn)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費方式結(jié)算。
（三）抓協(xié)同，三醫(yī)聯(lián)動。堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”的協(xié)調(diào)改革、共同發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置。支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推動我市中醫(yī)藥強市建設(shè)，提升中醫(yī)藥服務(wù)水平。支持基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，引導(dǎo)實行分級診療。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有序開展高新醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的整合與共享，推動“區(qū)域醫(yī)療健康中心”建設(shè)。
（四）建機(jī)制，提升績效。建立健全激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費用。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變理念，加強成本管理，通過降低服務(wù)成本獲取經(jīng)濟(jì)利益。強化對違約違規(guī)違法行為的約束監(jiān)督機(jī)制，維護(hù)參?；颊吆戏?quán)益，提高醫(yī)?；鹬С隹冃?，確?；鸢踩?。
??第四條 瀘州市職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員），在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療總費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費方式結(jié)算。各類門診費用、定額結(jié)算的生育醫(yī)療費、按服務(wù)單元付費等暫不納入病種分值付費范圍。逐步完善精神類疾病、日間手術(shù)等按病種分值付費的管理辦法。探索住院安寧療護(hù)、家庭病床服務(wù)等按人頭付費并轉(zhuǎn)化為分值；緊密型醫(yī)共體和慢性腎功能衰竭透析治療等門診按人頭、項目付費轉(zhuǎn)化為分值，與住院服務(wù)分值形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。
具備相應(yīng)診療科目并實際開展業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療費用均納入按病種分值付費范圍。實施病種分值付費后，不再執(zhí)行以前的單病種結(jié)算政策。
第五條?參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報銷醫(yī)療費用的方式和享受的醫(yī)保待遇，不受本細(xì)則影響。
第二章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第六條 醫(yī)療保障部門建設(shè)按病種分值付費業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，加強數(shù)據(jù)治理，為按病種分值付費業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)按病種分值付費業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、按病種分值付費病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。
第七條?定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口并根據(jù)按病種分值付費業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級改造，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細(xì)，疾病診斷和手術(shù)操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用國家醫(yī)保版。
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)及時反饋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集。持續(xù)加強對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上報工作的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
第三章?預(yù)算管理
第九條?按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)，是指適用于按病種分值付費政策下，市內(nèi)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度進(jìn)行按病種分值付費結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金總額。
第十條 市醫(yī)療保障部門按照“以收定支、收支平衡”的原則，以上年度醫(yī)?；饘嶋H支出為基數(shù)，依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算收入增長率，綜合考慮醫(yī)療費用增長、參保人員就醫(yī)需求、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、物價水平等因素，按年度分別編制全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算方案?？傤~預(yù)算包括全市參保人員在本地和異地發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出金額。
如全市上年度醫(yī)?；鹗罩胶?，按照上年度醫(yī)?；饹Q算總額和醫(yī)?；痤A(yù)算增長率確定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長率）。全市年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算增長率高于省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長率。
如全市上年度醫(yī)?；鹗詹坏种В援?dāng)年醫(yī)?；鹗杖胱鳛獒t(yī)保基金年度總額預(yù)算。原則上醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算不低于上年度醫(yī)保基金總額預(yù)算水平。因其他剛性政策調(diào)整、支出項目增加等原因，導(dǎo)致住院基金不能達(dá)到預(yù)計增長率時，從調(diào)節(jié)金中予以補足，仍然不足的部分，可申請使用醫(yī)保累計結(jié)余基金。
第十一條?醫(yī)保基金年度總額預(yù)算由本地住院支出、異地就醫(yī)支出、本地門診支出、生育保險支出、大病保險保費、調(diào)節(jié)金等預(yù)算構(gòu)成。
調(diào)節(jié)金用于年終清算時對本地住院支出、異地就醫(yī)支出、本地門診支出等預(yù)算支出的調(diào)劑。調(diào)節(jié)金額度根據(jù)年度總額預(yù)算實際情況制定，原則上以上年度調(diào)節(jié)金支出總額為基數(shù)，按全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長率增長，調(diào)節(jié)金預(yù)算總額不超過當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的5%。
調(diào)節(jié)金預(yù)算總額=上年度調(diào)節(jié)金支出總額×(1+全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長率)。
2021年全市調(diào)節(jié)金預(yù)算總額為全市基金預(yù)算收入總額的3%。
異地就醫(yī)支出、生育保險支出、本地門診支出一般按照上年度相應(yīng)板塊醫(yī)?；饘嶋H發(fā)生額為基數(shù)，按全市年度醫(yī)?；痤A(yù)算收入增長率增長。年終清算時不足的，由調(diào)節(jié)金調(diào)劑。年終清算時結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到調(diào)節(jié)金。調(diào)節(jié)金當(dāng)年未使用完的，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
第十二條 全市年度病種分值付費住院統(tǒng)籌基金可支付總額=年度醫(yī)?；甬?dāng)期預(yù)算總額-異地就醫(yī)支出-本地門診支出-生育保險支出-大病保險保費-非病種分值付費項目支出－調(diào)節(jié)金－其他剛性支出。
第十三條 全市年度病種分值付費住院病例醫(yī)療費用總額=全市年度病種分值付費住院統(tǒng)籌基金可支付總額÷全市年度醫(yī)保支付率。
全市年度醫(yī)保支付率=全市年度病種分值付費住院病例按項目報銷統(tǒng)籌基金總額÷全市年度病種分值付費住院病例醫(yī)療費用總額。
第十四條 因推動談判藥品、兩病保障、新冠疫苗等政策落地以及其他政策變化、疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動的，年度總額預(yù)算按照規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)整。
第四章 病種分組及分值管理
第十五條?制定本地病種目錄庫。按照國家按病種分值付費技術(shù)規(guī)范，采集我市最近三年全樣本病例數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷”與“治療方式”組合進(jìn)行分組，疾病主要診斷編碼、手術(shù)操作編碼按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。入組病例數(shù)15例以上的確定為核心病種，不足15例的須按技術(shù)規(guī)范要求向上聚類，形成綜合病種。核心病種與綜合病種形成病種主目錄。主目錄中的核心病種一般在國家病種目錄庫范圍內(nèi)調(diào)整，如確需增加部分地方病種，可報國家備案后進(jìn)行擴(kuò)展。
在核心病種范圍內(nèi)，對國家衛(wèi)健部門公布的基層病種中選取適合我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治的病種，實行全市同病種同分值付費，不再納入費用偏差病例范圍，不再按機(jī)構(gòu)等級系數(shù)和加成系數(shù)計算分值。
第十六條 計算病種分值?；跉v史合理數(shù)據(jù)，核心病種與綜合病種分值為該病種平均住院費用與全部病種分值付費病例平均住院費用之比。按照下列公式計算：
RWi=mi/M×1000。其中RWi為第i類病種分值，mi為第i類病種組合內(nèi)病例的平均住院費用，M為全部病種分值付費住院病例平均住院費用。
為體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，病種分值可根據(jù)當(dāng)前政策目標(biāo)，采用專家評議、臨床路徑等方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
第十七條 計算病種分值點值。在總額預(yù)算下，根據(jù)不同年度醫(yī)?；鹬С隹傤~、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計算點值。分值點值分為預(yù)算分值點值和結(jié)算分值點值，并可采用優(yōu)質(zhì)區(qū)間模型計算的方式確定。
預(yù)算分值點值均值=加權(quán)平均年度住院總費用÷∑（DIP分值×對應(yīng)病種病例數(shù)量）
??第十八條?探索建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。根據(jù)收治患者復(fù)雜程度和疾病復(fù)雜性、多樣性等特點，探索在主目錄的基礎(chǔ)上結(jié)合CCI指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、次要診斷、年齡等相關(guān)因素，對病種分組內(nèi)不同類型病例進(jìn)行輔助目錄分型調(diào)整。
???輔助分型病例分值=各病種分值×（1+輔助分型調(diào)整系數(shù)）。已按輔助目錄分值調(diào)整的病例不再納入費用偏差病例計算。
第十九條?建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病例，病例醫(yī)療總費用與該病種上年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費用的50%以下或2倍以上時，視為偏差病例，按照下列公式重新計算分值。
R<0.5時，RWj=R×RWi。
R>2時，RWj=(R-1)×RWi。
R指病例醫(yī)療總費用與該病種上年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費用的比值，RWj指經(jīng)過偏差規(guī)則調(diào)整校正后的分值。
第二十條 特殊病例分值確定。在“核心病種（含基層病種）+綜合病種”病例范圍內(nèi)，確定特殊病例。將各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述范圍各病例的實際醫(yī)療費用除以全部病種分值付費病例平均住院費用，計算出病例分值，再減去該病種標(biāo)準(zhǔn)分值，按分值差將各病例從高到低排序，排在前3‰的病例為特殊病例。
特殊病例的病種分值（RW）=該病例的實際醫(yī)療費用（m）÷上年度全部病種分值付費病例平均住院費用（M）×1000
特殊病例數(shù)計算結(jié)果取整至個位，不足1例的按1例計算，病例分值差為負(fù)值時不進(jìn)行計算。特殊病例不納入費用偏差病例范圍，不按權(quán)重系數(shù)計算分值。
第二十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病例，無對應(yīng)分值病種的，按照RW=（m/M）×0.8×1000折算病種分值。
第二十二條 機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。同一病種（不含基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種）在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值通過機(jī)構(gòu)等級系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級和報銷級別病種次均費用，合理確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)。
機(jī)構(gòu)等級系數(shù)=各類別醫(yī)院年度住院病種次均費用÷三級甲等且按三級報銷的醫(yī)院年度住院病種次均費用。
機(jī)構(gòu)等級系數(shù)將依據(jù)實際運行情況，不斷測算、調(diào)整、完善。
第二十三條 加成系數(shù)。針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平差異和收治病人的實際情況，基于疾病難易程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參?；颊邼M意度等因素確定加成系數(shù)，加快應(yīng)用科技創(chuàng)新成果，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
1.病例組合指數(shù)（CMI）加成。依據(jù)醫(yī)院的病種分值權(quán)重和診治疾病類型確定CMI系數(shù)，用于反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的難易程度。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費病例總分值÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費病例總例數(shù)÷1000。
2.重點專科加成。通過衛(wèi)健行政部門或中醫(yī)藥管理行政部門認(rèn)定的市級以上臨床醫(yī)學(xué)重點?？疲凑諊壹?、省級、市級分別進(jìn)行加成。
3.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成。根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者中飲片使用率、使用中醫(yī)非藥物療法比例，按照國家公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核的指標(biāo)要求為基數(shù)進(jìn)行加成。
4.信用等級加成。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價等級評為優(yōu)秀的予以加成。
第二十四條 中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療、中醫(yī)優(yōu)勢病種加成。對中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其提高報銷比例增加基金支出部分的一定比例折算增加分值。對衛(wèi)健、醫(yī)保部門公布的中醫(yī)優(yōu)勢病種，按病種單價折算分值，不再納入費用偏差病例范圍，不再按機(jī)構(gòu)等級系數(shù)和加成系數(shù)計算分值。
第二十五條?當(dāng)年度為新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，機(jī)構(gòu)等級系數(shù)按同級別同類型定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低檔執(zhí)行，加成系數(shù)設(shè)為0，考核清算系數(shù)為1，第二年起按本細(xì)則執(zhí)行。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停協(xié)議或因違規(guī)解除協(xié)議的，執(zhí)行機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，加成系數(shù)設(shè)為0。
第二十六條 市醫(yī)療保障部門組織編制本市病種分值表和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)、加成系數(shù)規(guī)則，基層病種系數(shù)規(guī)則，負(fù)責(zé)病種分組、分值確認(rèn)、系數(shù)參數(shù)、考核指標(biāo)調(diào)整，并根據(jù)病種分值付費運行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
病種分值表和系數(shù)原則上在清算年度內(nèi)不作調(diào)整。
第五章 費用結(jié)算
第二十七條?按照“分級負(fù)責(zé)、屬地管理”的原則，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)全市醫(yī)保費用的結(jié)算經(jīng)辦管理，統(tǒng)籌組織醫(yī)保費用清算等工作，負(fù)責(zé)市本級協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)縣協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算工作。
第二十八條?參保人員在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的醫(yī)療費用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員在市外異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十九條?建立績效考核制度。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院管理，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算總分值的5%納入績效考核，依據(jù)年度考核結(jié)果撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。績效考核辦法由市醫(yī)療保障部門制訂。
第三十條 建立病例評審制度。管轄地醫(yī)療保障部門組織病例評審，根據(jù)評審結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)。病例評審具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門制訂。
第三十一條 建立月度預(yù)結(jié)算制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照下列公式按月預(yù)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費用，并預(yù)撥給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值月預(yù)算住院醫(yī)保費用=該院月度病種總分值×預(yù)算分值點值-個人自付費用-其他醫(yī)療保障費用-違規(guī)扣除費用。
第三十二條 建立年度清算制度。根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金收入、DIP醫(yī)保基金支出，結(jié)合年度考核、病例評審結(jié)果等因素，開展年度清算，清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)以出院時間為準(zhǔn)。
第三十三條?各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值和全市病種每分值費用。
1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值=∑〔核心（綜合）病種總分值（不包括基層病種分值、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值、特殊病例分值）+費用偏差病例總分值×病例評審支付比例〕×機(jī)構(gòu)等級系數(shù)+基層病種分值+中醫(yī)優(yōu)勢病種分值+中醫(yī)非藥物治療和中醫(yī)中藥治療增加分值+特殊病例分值。
??2.結(jié)算分值點值=全市年度病種分值付費住院費用總額÷全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和，計算結(jié)果四舍五入至小數(shù)點后三位。
第三十四條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額。
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額＝（各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和×95%+各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和×5%×考核清算系數(shù)）×結(jié)算分值點值-其他醫(yī)療保障費用-個人自付總額-違規(guī)費用。
第三十五條 建立“合理超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度清算結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用時，按項目計算費用總額小于分值計算費用總額85%的，按照按項目計算費用總額去除違規(guī)費用后支付；在分值計算費用總額85%~100%之間的，按分值計算費用總額去除違規(guī)費用后支付；大于分值計算費用總額100%的，在100%以內(nèi)部分按分值計算費用總額去除違規(guī)費用后支付，在100%~110%之間的由風(fēng)險調(diào)節(jié)金按70%比例進(jìn)行補償，超出110%部分不予支付。
年度內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理或因欺詐騙保受到醫(yī)療保障部門行政處罰的，不予支付調(diào)節(jié)金。當(dāng)全市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)金累計金額大于全市年度調(diào)節(jié)金支出總額時，由全市年度調(diào)節(jié)金支出總額根據(jù)前述計算結(jié)果按比例支付。
第三十六條?各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額。
各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額=各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值付費支付總額－月度預(yù)付總額。
第六章 監(jiān)督管理
第三十七條?規(guī)范要求。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與DIP相配套的管理制度，包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度等配套措施；按國家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單要求完成相關(guān)信息的上傳工作，醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)使用國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本，保障支付方式的順利和有效運行。
第三十八條 誠信評價。醫(yī)療保障部門應(yīng)積極建立醫(yī)保誠信指標(biāo)體系，為區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務(wù)供需方建立醫(yī)保誠信檔案，實現(xiàn)醫(yī)保誠信評價，強化評價結(jié)果的運用。
第三十九條 分析預(yù)警。醫(yī)療保障部門要利用大數(shù)據(jù)，設(shè)定月度分析指標(biāo)及其閥值，對于“支付差”超過閥值的，要及時預(yù)警，分析原因，確保年終清算時“支付差”可控。要充分利用醫(yī)保住院醫(yī)藥費用整體情況、資源使用的效率、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?；颊叩臐M意度等指標(biāo)，定期對DIP運行成效進(jìn)行周期性評價，從不同維度進(jìn)行綜合評價，客觀、全面和真實的反映支付方式改革的整體效果，將運行相關(guān)指標(biāo)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對改革的認(rèn)知度、接受度、適應(yīng)度。
第四十條 違規(guī)處罰。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則，嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院指征。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對查實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在高套點數(shù)、分解住院、分解費用、升級診斷、推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)嫁費用等行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行通報、警告、約談、約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。行為違反《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《四川省醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
第四十一條 智能監(jiān)控。以按病種分值付費為主線，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。制定適應(yīng)按病種付費的智能監(jiān)控規(guī)則，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)手段，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。
第七章 協(xié)商談判與爭議處理
第四十二條 醫(yī)療保障部門建立與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第四十三條 在實施病種分值付費改革工作中，要充分考慮各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達(dá)成統(tǒng)一的意見。
第四十四條 建立按病種分值付費爭議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭議問題。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費中出現(xiàn)的各類糾紛，應(yīng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第八章 附 則
第四十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜經(jīng)研究后，發(fā)文補充執(zhí)行。
第四十六條 本細(xì)則試行兩年，試行中如遇國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。