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頭皮裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)
發(fā)布時(shí)間:2017-06-05        信息來(lái)源:查看


國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,規(guī)范診療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作,委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制(修)訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站(網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html)上發(fā)布,供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。


?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日

(2017 年縣醫(yī)院適用版)

一、頭皮裂傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

(一)適用對(duì)象。

第一診斷為頭皮裂傷(ICD-10: 999/S01.001)

行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:86.5102H1)

(二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社),《神經(jīng)外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)

1.臨床表現(xiàn):由鈍器打擊頭部造成的,此類損傷往往都有不規(guī)則傷口,且創(chuàng)緣都很薄,伴有挫傷。傷口內(nèi)多有毛發(fā),泥沙等異物嵌入,容易引起感染。嚴(yán)重時(shí)可有失血性休克。

2.輔助檢查:做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和CT掃描,以明確是否有顱腦損傷。

(三)治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社),《神經(jīng)外科學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社)

患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù),常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素TAT。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-2天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合頭皮裂傷(ICD-10: 999/S01.001)疾病編碼。

2.患者應(yīng)盡早行清創(chuàng)縫合術(shù),傷后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素TAT。無(wú)嚴(yán)重顱腦損傷,一般不需住院。清創(chuàng)縫合術(shù)原則﹕將傷口內(nèi)的異物全部清除,并將壞死的創(chuàng)緣切除,以確保傷口的愈合??p合時(shí)應(yīng)將帽狀腱膜同時(shí)縫合,以利止血。局部頭皮缺損直徑﹤3~4cm的,可將帽狀腱膜下層游離后縫合,或行“S”形、三叉形延長(zhǎng)裂口,以利縫合。頭皮缺損過(guò)大的可行皮瓣轉(zhuǎn)移或移植術(shù)修復(fù)。由于頭皮抗感染能力強(qiáng),在合理應(yīng)用抗生素的前提下,一期縫合時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后48h甚至72h。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)。

1.所必需的檢查項(xiàng)目:

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、血型,尿常規(guī),肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖,感染性疾病篩查,凝血功能;

(2)頭顱CT檢查,如懷疑多發(fā)傷行全身CT檢查。

(3)心電圖、胸部X線平片,基本生命體征。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

(八)手術(shù)日為入院后即可行清創(chuàng)縫合術(shù)(手術(shù)編碼為頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù))。

1.麻醉方式:一般局部麻醉,不能配合或創(chuàng)口巨大如頭皮撕脫傷的患者可全麻。

2.手術(shù)方式:清創(chuàng)縫合術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物:縫線

4.術(shù)中用藥:抗菌藥物、止血?jiǎng)?、局麻藥?

5.輸血:視術(shù)中情況決定。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)1-2天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:復(fù)查頭顱CT。

2.術(shù)后常用藥:抗菌藥物,如有顱腦損傷預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口愈合良好:切口無(wú)感染,無(wú)皮下積液(或門診可以處理的少量積液)。

2.無(wú)發(fā)熱。

3.生命體征如常。

4.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

(十一)變異及原因分析。

1.根據(jù)患者病情,安排相應(yīng)的術(shù)前檢查,可能延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用:

(1)如傷口巨大、頭皮撕脫傷,伴有多發(fā)傷,需多科會(huì)診;如伴有失血性休克,按外科處理原則處理。
?? 二、頭皮裂傷臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為頭皮裂傷(ICD-10: 999/S01.001)

行頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:86.5102H1)

患者姓名:?????????? 性別:??? 年齡:??? 門診號(hào):?????? 住院號(hào):?????

住院日期:?? 年? 月? 日??? 出院日期:?? 年? 月?? 日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日:1-2天

時(shí)間

住院第1天(手術(shù)日)

住院第1~2天(出院日)

□??詢問(wèn)病史及體格檢查

□??完成病歷書寫

□??開(kāi)化驗(yàn)單

□??上級(jí)醫(yī)師查房

□??術(shù)前評(píng)估

□??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估,完成術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄;向患者家屬交待病情并簽相關(guān)醫(yī)療文書

□??根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案和時(shí)間日期

□??實(shí)施手術(shù)

□??完成手術(shù)記錄

□??完成術(shù)后病程記錄

□??上級(jí)醫(yī)師查房

□??向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

□??上級(jí)醫(yī)師查房,評(píng)估切口愈合情況,有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥,能否出院

□??完成出院記錄、病歷首頁(yè)、出院證明等

□??向患者交代出院注意事項(xiàng):復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊急情況時(shí)的處理

點(diǎn)

醫(yī)

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□??二級(jí)護(hù)理

□??飲食(普食/糖尿病飲食/其他)

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??化驗(yàn)檢查(血尿常規(guī),血型,肝腎功能+電解質(zhì)+血糖,感染性疾病篩查,凝血功能)心電圖,胸片

□??頭顱CT平掃

□??基本生命體征

□??頭顱正側(cè)位X光片

□??術(shù)前醫(yī)囑:局部麻醉下頭皮撕脫清創(chuàng)修復(fù)術(shù)

□??術(shù)前禁食水

長(zhǎng)期醫(yī)囑:

□??二級(jí)護(hù)理

□??飲食(普食/糖尿病飲食/其他)

□??患者既往基礎(chǔ)用藥

□??生命體征

□??預(yù)防性使用抗生素

臨時(shí)醫(yī)囑:

□??抗菌藥物(術(shù)前0.5小時(shí)用)

□??局麻鎮(zhèn)痛

□??查血常規(guī),電解質(zhì),血?dú)獾龋们閷?duì)癥處理

□??術(shù)后頭顱CT:除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等(酌情)

□??其他特殊醫(yī)囑

出院醫(yī)囑:

□??出院帶藥

主要

護(hù)理

工作

□??介紹病房環(huán)境,設(shè)施和設(shè)備

□??入院護(hù)理評(píng)估宣教,備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

□??提醒患者明晨禁食水

□??隨時(shí)觀察患者病情變

□??術(shù)后心理和生活護(hù)理

□??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

病情

變異

記錄

□無(wú)? □有,原因:

1.

2.

□無(wú)? □有,原因:

1.

2.

護(hù)士

簽名



醫(yī)師

簽名





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