廈醫(yī)保中心〔2020〕13號(hào)
各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，提升醫(yī)保基金管理精細(xì)化、精準(zhǔn)化，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)欺詐騙保行為，經(jīng)研究，決定建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)“一提醒、二約談、三稽核”管理機(jī)制?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、日常費(fèi)用增長風(fēng)險(xiǎn)提醒
（一）費(fèi)用運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提示推送：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，對全市醫(yī)療費(fèi)用的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，根據(jù)機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別，每月向費(fèi)用增長過快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送費(fèi)用增長風(fēng)險(xiǎn)提醒。
1.同級(jí)同類機(jī)構(gòu)中醫(yī)療總費(fèi)用、門診費(fèi)用、住院費(fèi)用同比及環(huán)比增幅前10名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.同級(jí)同類機(jī)構(gòu)中檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等同比及環(huán)比增幅前10名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.日常審核中其他監(jiān)控指標(biāo)異常增長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）機(jī)構(gòu)分析反饋：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)保部門費(fèi)用增長風(fēng)險(xiǎn)提示后，應(yīng)及時(shí)就本機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長原因進(jìn)行分析，并通過系統(tǒng)按時(shí)上報(bào)分析報(bào)告。
二、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)約談
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合日常費(fèi)用運(yùn)行監(jiān)控及機(jī)構(gòu)反饋情況，對經(jīng)提醒后次月費(fèi)用仍增長異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，開展集中約談或單獨(dú)約談，就機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長情況、原因進(jìn)行通報(bào)分析。被約談機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)通知要求提前準(zhǔn)備相應(yīng)分析報(bào)告。
三、異常增長機(jī)構(gòu)稽核
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)約談內(nèi)容，及時(shí)做好自查整改，遏制費(fèi)用不合理增長。對經(jīng)約談后費(fèi)用仍增長異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，啟動(dòng)稽核程序；對違反醫(yī)保規(guī)定的，從嚴(yán)從重予以頂格處理。
四、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。
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廈門市醫(yī)療保障中心
2020年3月13日 ?