為認真貫徹落實《中共中央?國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共貴州省委?貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，根據(jù)中共遵義市委、遵義市人民政府安排，遵義市醫(yī)療保障局在深入調(diào)研基礎(chǔ)上，起草了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見（征求意見稿）》?，F(xiàn)面向社會公開征求意見，公眾可通過以下途徑和方式反饋意見：
一、下載《意見反饋表》（附件2）填寫意見，郵件發(fā)送至351627963@qq.com，郵件主題注明“關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見反饋意見”。
二、下載《意見反饋表》（附件2）填寫意見，將《意見反饋表》郵寄至：貴州省遵義市紅花崗區(qū)府前路遵義市行政辦公中心2號樓527室（遵義市醫(yī)療保障局辦公室收），并在信封上注明“關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見反饋意見”。
反饋意見截止日期為2021年6月16日。
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遵義市醫(yī)療保障局
2021年6月2日
附件1：
中共遵義市委?遵義市人民政府
關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見
（征求意見稿）
為深入貫徹落實《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共貴州省委?貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》精神，促進全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合我市實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想。
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨中央國務院、省委省政府決策部署，圍繞“十四五”規(guī)劃及“2035看遵義”遠景規(guī)劃，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，夯實“健康遵義”基礎(chǔ)，助力鄉(xiāng)村振興發(fā)展，鞏固小康社會成果，增強群眾獲得感、幸福感和安全感，加快建設(shè)“紅色傳承引領(lǐng)地、綠色發(fā)展示范區(qū)、美麗幸福新遵義”。
（二）基本原則。
1.堅持應保盡保、保障基本。基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，建立與籌資標準和經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的醫(yī)療保障待遇制度。
2.堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險。落實國家和省籌資標準，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，強化監(jiān)督管理，確?；鸢踩?。
3.堅持促進公平、筑牢底線。強化制度銜接，逐步縮小待遇差距，增強對特殊困難群體兜底保障功能。
4.堅持科學治理、提質(zhì)增效。強化系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。
5.堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
（三）工作目標。
1.到2025年，待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制取得新突破，醫(yī)保公共管理服務能力全面提升，醫(yī)藥服務供給質(zhì)量取得新進展。
2.到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)醫(yī)保公平性和可及性更強、醫(yī)藥服務質(zhì)量更高、醫(yī)療行為更加規(guī)范、醫(yī)?；鸶沙掷m(xù)，實現(xiàn)由“付費醫(yī)保”向“價值醫(yī)?！鞭D(zhuǎn)變。
3.到2035年，醫(yī)療保障制度體系更加完善，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實現(xiàn)，躋身西部同類城市先進行列。
二、主要任務
（一）構(gòu)建公平適度、權(quán)責清晰的全民醫(yī)保制度體系。
1.完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上，城鄉(xiāng)特殊困難群眾實現(xiàn)“應保盡?！?。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。建立健全門診統(tǒng)籌制度，增強門診共濟保障能力。穩(wěn)步改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和籌資標準相適應的醫(yī)保待遇。合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，注重對基層醫(yī)療機構(gòu)進行傾斜。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實現(xiàn)公平適度保障。
2.完善大病保險制度。健全現(xiàn)行大病保險制度，科學覆蓋受益群體，解決患病群眾后顧之憂。根據(jù)基金運行情況，科學調(diào)整支付比例和年度最高支付限額，發(fā)揮大病保險維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”作用。
3.完善醫(yī)療救助制度。修訂《遵義市醫(yī)療救助管理辦法》，強化醫(yī)療救助基金監(jiān)管，增強醫(yī)療救助托底保障功能。建立多部門聯(lián)動的醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，規(guī)范和統(tǒng)一救助范圍。健全“監(jiān)測、預警、保障、救助、防貧”工作體系，優(yōu)化救助程序，提高救助效率，發(fā)揮醫(yī)療保障在鞏固脫貧成果和鄉(xiāng)村振興有效銜接中的重要作用。
4.完善多層次醫(yī)療保障體系。建立健全職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，重點提高重特大疾病保障水平，促進與“三重醫(yī)療保障”制度的互補銜接。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給。鼓勵社會慈善捐贈，開展醫(yī)療救助專項募捐。
（二）構(gòu)建持續(xù)穩(wěn)健、統(tǒng)籌有力的籌資運行制度體系。
1.完善籌資分擔機制。職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和財政補助相結(jié)合，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費政策，規(guī)范繳費基數(shù)，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。健全城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險籌資機制。開展長期護理險試點工作，積極應對人口老齡化。建立市、縣兩級政府醫(yī)療救助資金分擔機制，形成財政投入為主體、社會捐贈為補充的多元化籌資渠道。
2.鞏固提高統(tǒng)籌能力。做實城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，增強基金抵御風險能力。推進市級及以下醫(yī)保部門垂直管理，提高治理能力。實施醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，增強醫(yī)療救助保障能力。
3.加強基金預算管理和風險預警。實行醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，強化基金年度預算約束和績效管理，健全醫(yī)保基金審核支付、財務決算、清算審計、績效評價等工作機制，加強醫(yī)保基金運行監(jiān)測、風險評估和預警，有效防范基金運行風險。
（三）建立效益優(yōu)先、高效管用的醫(yī)保支付制度體系。
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄。嚴格執(zhí)行國家、省醫(yī)保目錄，健全完善支付標準。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務發(fā)展，在優(yōu)先保障門診慢特病等復診續(xù)方需求基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展醫(yī)保支付范圍，做好醫(yī)保支付政策銜接。
2.完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判的要件和程序。按照全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及文本，及時完善相關(guān)手續(xù)。明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務協(xié)議管理范圍。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核，完善退出機制。
3.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金預算管理辦法，有序推進DIP等多元復合式支付方式改革，探索中醫(yī)適宜技術(shù)按病種付費。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付，激勵藥學人員在促進合理用藥等方面發(fā)揮積極作用。進一步健全門診統(tǒng)籌、慢特病、日間手術(shù)、中醫(yī)特色治療、日間放化療、慢特病、康復治療等待遇支付政策。
（四）構(gòu)建依法治理、標本兼治的監(jiān)督管理體系。
1.壓實政治責任。強化黨委組織領(lǐng)導，壓實政府監(jiān)管責任。各級黨委組織部門加強同級公立醫(yī)療機構(gòu)黨的建設(shè)，將基金監(jiān)管和打擊欺詐騙保成效納入醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導班子履職情況考核，作為干部選拔任用的重要考核依據(jù)。各級紀委監(jiān)委將同級公立醫(yī)療機構(gòu)打擊欺詐騙保成效納入全面從嚴治黨日常監(jiān)管內(nèi)容，列為反腐敗重點工作。各級衛(wèi)生健康部門切實履行職責，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)行為。
2.完善體制機制。構(gòu)建黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、內(nèi)控稽核、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合和大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測、智能審核為依托的全方位監(jiān)管格局。成立以市政府分管領(lǐng)導任組長，相關(guān)部門主要負責同志為成員的打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導小組，健全基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，完善跨部門協(xié)同監(jiān)管。探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機構(gòu)，持續(xù)推進基金監(jiān)管隊伍專業(yè)化、標準化、規(guī)范化建設(shè)。
3.創(chuàng)新監(jiān)管方式。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善多形式檢查制度，推動監(jiān)督檢查常態(tài)化。加強大數(shù)據(jù)應用，提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。暢通舉報投訴渠道，兌現(xiàn)舉報獎勵。鼓勵支持社會各界和引入第三方機構(gòu)參與基金監(jiān)管。完善社會監(jiān)督員制度。
4.依法打擊欺詐騙保。嚴格執(zhí)行法律法規(guī)及政策，完善醫(yī)保基金監(jiān)管政策體系。推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，到2025年前基本建立醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務人員和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，建立守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒機制。發(fā)揮多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒優(yōu)勢，依法依規(guī)依紀追究欺詐騙保單位和個人責任，涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。
（五）構(gòu)建政策引導、多方協(xié)同的三醫(yī)聯(lián)動制度體系。
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。持續(xù)做好國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品使用。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，探索醫(yī)用耗材集中帶量聯(lián)盟采購。建立權(quán)責對等、協(xié)調(diào)聯(lián)動的醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
2.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，治理藥品、醫(yī)用耗材價格虛高。堅持以醫(yī)療服務價格調(diào)整、支付方式改革為突破口，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，促進臨床新技術(shù)發(fā)展。建立醫(yī)藥價格信息監(jiān)測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。加強藥品價格異常監(jiān)測預警，強化藥品價格常態(tài)化監(jiān)管。
3.增強醫(yī)藥服務可及性?？茖W規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，健全全科和?？漆t(yī)療服務合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務體系，強化基層全科醫(yī)療服務。加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，推進“共享藥店”建設(shè)。完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科（含新生兒科）、婦女兒童保健、老年病科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。完善基層醫(yī)療機構(gòu)藥品采購配送機制，健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
4.促進醫(yī)療服務能力提升。規(guī)范診療行為，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，完善考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，提升現(xiàn)有資源利用率、新增投入有效性和醫(yī)保基金使用效益。推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定、內(nèi)部績效考核和薪酬分配辦法，不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤。
（六）構(gòu)建精簡高效、便民利民的公共服務制度體系。
1.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化，建設(shè)多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務體系。適應人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。加快“互聯(lián)網(wǎng)＋智慧醫(yī)保”信息服務支撐體系建設(shè)，推進醫(yī)?！霸\間支付”、醫(yī)保電子憑證等“掌上辦”“網(wǎng)上辦”多種經(jīng)辦服務，打通服務群眾“最后一公里”，為群眾提供更便捷、更貼心服務。
2.提升信息化建設(shè)水平。建立全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務、監(jiān)督管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)安全共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。構(gòu)建以智能審核、價格監(jiān)測、電子支付、便民服務等為主載體的智慧醫(yī)保信息服務體系，為宏觀決策和精細化管理提供依據(jù)。
3.加強經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務管理體系，補齊醫(yī)療保障公共服務短板，夯實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務基礎(chǔ)，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)全覆蓋。加強經(jīng)辦服務隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)、服務量、服務半徑等，合理配置經(jīng)辦人員，建立健全與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，著力解決醫(yī)保管理服務機構(gòu)弱化、編制不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)“斷層”等現(xiàn)實問題。合理安排預算，確保醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)正常運行。
4.探索醫(yī)保治理新格局。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)和社會組織等社會力量參與經(jīng)辦服務。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，提升公共服務和基金監(jiān)管效能。建立醫(yī)保專家?guī)?，提供高質(zhì)量決策支持和技術(shù)支撐。持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”和作風建設(shè)，推進經(jīng)辦服務標準化建設(shè)，健全完善監(jiān)管、考評機制，全面實施“好差評”制度。
（七）構(gòu)建運轉(zhuǎn)高效、防范有力的應急保障制度體系。
1.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實施重大疫情醫(yī)療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。探索建立罕見病醫(yī)保政策保障機制，增強醫(yī)保兜底功能。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
2.健全防風險守底線的制度體系。完善緊急情況醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費等保障機制，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。發(fā)揮醫(yī)保基金保障功能，有效防范、及時應對、妥善處置重大風險，維護社會和諧穩(wěn)定。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。
各級黨委和政府要將醫(yī)療保障制度改革納入黨政工作重要議事日程，把黨的領(lǐng)導貫穿到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。市政府常務會議每年聽取一次醫(yī)療保障工作匯報，研究重大改革舉措。成立由市政府主要領(lǐng)導任組長、分管領(lǐng)導任副組長、相關(guān)部門主要負責同志為成員的深化醫(yī)療保障制度改革工作領(lǐng)導小組，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，統(tǒng)籌推進醫(yī)保制度改革，確保改革目標如期實現(xiàn)。
（二）強化協(xié)同配合。
建立深化醫(yī)療保障制度改革重點單位聯(lián)席會議和協(xié)同單位溝通協(xié)作工作機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。強化人、財、物保障，著力解決醫(yī)保管理服務機構(gòu)弱化、編制不足、鄉(xiāng)鎮(zhèn)“斷層”等現(xiàn)實問題，為改革創(chuàng)造良好條件。市醫(yī)保局負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。各有關(guān)部門按照職責配合做好改革相關(guān)事宜。
（三）做好宣傳引導。
各級宣傳、醫(yī)療保障等部門要建立宣傳工作長效機制，采取多種形式，加強醫(yī)療保障制度改革宣傳解讀，開展醫(yī)療保障政策宣傳“八進”活動，積極回應社會關(guān)切，凝聚社會共識，營造醫(yī)療保障制度改革良好氛圍，合理引導預期。
（四）嚴格監(jiān)督考核。
抓好深化醫(yī)療保障制度改革短期、中期、長期及年度重點改革目標任務責任分解，確保深化醫(yī)療保障制度改革蹄疾步穩(wěn)推進。市人大常委會、市政協(xié)要加強深化醫(yī)療保障制度改革的法律監(jiān)督和民主監(jiān)督，定期開展執(zhí)法檢查和工作視察。加強深化醫(yī)療保障制度改革全過程的督導考核，定期通報改革進展。遇有重大情況，及時按程序請示報告。