晉醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕2號(hào)
各市醫(yī)療保障局，省醫(yī)保中心：
??? 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)），以及省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于常態(tài)化做好國(guó)家談判藥品“雙通道”管理工作的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)）精神，省局決定調(diào)整完善我省門(mén)診特藥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特藥”）范圍、報(bào)銷(xiāo)辦法和管理服務(wù)工作，有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、擴(kuò)大門(mén)診特藥范圍和品種
將2021年國(guó)家新增談判藥品中的醋酸艾替班特注射液等36個(gè)藥品，協(xié)議期內(nèi)談判藥品中的艾曲泊帕乙醇胺片、馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片，醫(yī)保乙類(lèi)目錄中的利魯唑等8個(gè)藥品，納入我省特藥范圍。司維拉姆、碳酸鑭不再按特藥管理，納入門(mén)診慢特病用藥范圍。調(diào)整后的特藥共139個(gè)（附件1），國(guó)家談判藥品中的36個(gè)藥品納入門(mén)診慢特病用藥范圍（附件2），其他國(guó)家談判藥品按普通乙類(lèi)藥品管理。
二、調(diào)整完善報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法
我省首批6個(gè)特藥（曲妥珠單抗、氟維司群、伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保仍執(zhí)行原規(guī)定按70％報(bào)銷(xiāo)（不執(zhí)行乙類(lèi)藥品個(gè)人先行自付比例，下同）；諾西那生鈉注射液等21個(gè)罕見(jiàn)病藥品，職工按70％報(bào)銷(xiāo)、城鄉(xiāng)居民按60％報(bào)銷(xiāo)；其他特藥，職工按65％報(bào)銷(xiāo)、城鄉(xiāng)居民按55％報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)基本醫(yī)保年度最高支付限額的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)或職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。原報(bào)銷(xiāo)比例高于以上標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌地區(qū)，仍按原規(guī)定執(zhí)行。特藥在住院期間和門(mén)診使用，執(zhí)行相同的報(bào)銷(xiāo)比例。
參保人員（包括未辦理門(mén)診使用特藥備案手續(xù)的人員）住院期間使用特藥，經(jīng)主管醫(yī)師診斷符合適應(yīng)癥并開(kāi)具處方，經(jīng)特藥責(zé)任醫(yī)師審核后，可使用相應(yīng)的門(mén)診特藥。住院使用特藥，藥品費(fèi)不計(jì)入住院費(fèi)用，單獨(dú)結(jié)算，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在病歷中完整記錄，且只能開(kāi)具在院期間用藥的處方量。出院后需在門(mén)診使用特藥的，仍執(zhí)行原有管理規(guī)定，須在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷備案，由責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方，在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥。
三、相關(guān)要求
（一）納入特藥管理的普通乙類(lèi)藥品，省局參照省藥械采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
（二）國(guó)家對(duì)藥品限定支付范圍有調(diào)整時(shí)，從調(diào)整之日起按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
（三）本次新增的特藥和納入門(mén)診慢特病用藥范圍藥品，參保人員從2022年3月1日起享受相應(yīng)待遇。
（四）調(diào)出特藥管理的司維拉姆、碳酸鑭2個(gè)藥品，已取得用藥資格的患者，其特藥待遇可延長(zhǎng)到4月30日。
山西省醫(yī)療保障局辦公室
2022年1月29日