各區(qū)醫(yī)保局、民政局、衛(wèi)生健康委，各有關單位：
??? 現(xiàn)將《天津市長期護理保險定點護理機構管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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2021年2月10日
天津市長期護理保險定點護理機構
管理辦法（試行）
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第一章?總?則
第一條?為加強本市長期護理保險定點護理機構管理，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務市場，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市長期護理保險制度試點實施方案的通知》（津政辦規(guī)〔2020〕24號）等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱長期護理保險定點護理機構（以下簡稱“定點護理機構”），是指為長期護理保險參保人員提供護理服務，按規(guī)定條件和程序簽訂定點護理機構服務協(xié)議的機構。
第三條?本辦法適用于本市定點護理機構的協(xié)議簽訂、服務管理、費用結算、考核監(jiān)督等管理活動。
第四條?市和區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點護理機構的統(tǒng)籌管理工作。
民政、衛(wèi)生健康行政部門在各自職責范圍內(nèi)負責定點護理機構的行業(yè)管理工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構）負責提供定點護理機構經(jīng)辦服務，可將部分經(jīng)辦業(yè)務委托商業(yè)保險機構（以下簡稱委托經(jīng)辦機構）辦理。
市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構受市醫(yī)療保障行政部門委托，具體實施定點護理機構監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第五條?堅持優(yōu)化配置、公平公正、平等協(xié)商、動態(tài)管理原則，做好定點護理機構管理工作。
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第二章?協(xié)議簽訂
第六條?本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織（以下統(tǒng)稱護理服務機構），根據(jù)自身服務能力，可自愿向委托經(jīng)辦機構申請單獨或者同時提供機構護理、居家護理服務。
第七條?已納入本市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構范圍的護理服務機構，經(jīng)申請并簽訂長期護理保險服務協(xié)議后作為定點護理機構。
第八條?未納入本市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構范圍的護理服務機構，符合以下條件的，可申請為定點護理機構。
（一）遵守國家和本市長期護理保險管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長期護理保險有關規(guī)定受到行政處罰；
（二）在本市依法注冊登記，并正式運營滿3個月；
（三）本身具備醫(yī)療機構資質，不具備醫(yī)療機構資質的應與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議。居家護理服務涉及醫(yī)療護理項目的，還應由具備巡診、家醫(yī)等護理服務資質的醫(yī)療機構提供。
（四）能夠配備符合長期護理保險服務管理要求和接入本市長期護理保險信息系統(tǒng)的軟、硬件設備；
（五）按規(guī)定應當具備的其他條件。
第九條?符合第八條規(guī)定的護理服務機構申請時，應當提交以下材料：
（一）天津市長期護理保險定點護理機構申請；
（二）主管部門頒發(fā)的相關資質材料、營業(yè)執(zhí)照等；
（三）運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施的，應提供與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂的相關合同；
（四）不具備醫(yī)療機構資質的，還應提供與醫(yī)療機構簽訂合作協(xié)議文本；
（五）近一年內(nèi)未因違反長期護理保險有關規(guī)定受到相關部門行政處罰的書面承諾；
（六）其他相關材料。
第十條?按照公開、公平、公正原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構組織委托經(jīng)辦機構通過申請、材料審核、現(xiàn)場核查、社會公示等程序，在30個工作日內(nèi)，確定定點護理機構，并簽訂三方服務協(xié)議。
第十一條?長期護理保險服務人員應是與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經(jīng)市民政局、市人社局或者市衛(wèi)生健康委及其認定或者委托的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員。參保人員家屬、鄰居等與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同，納入定點護理機構人員統(tǒng)一管理，接受日常培訓；定點護理機構應當合理支付報酬。鼓勵定點護理機構為服務人員購買第三方責任險、意外險。
第十二條?定點護理機構服務協(xié)議期為自然年度，服務協(xié)議原則上每年簽訂一次。醫(yī)保經(jīng)辦機構應當制定全市統(tǒng)一的三方服務協(xié)議，規(guī)范定點護理機構服務管理、費用結算、協(xié)議考核、違約責任等事項。
第十三條?定點護理機構應當建立與長期護理保險要求相適應的內(nèi)部管理制度、配備專門管理人員，并按照全市統(tǒng)一的標準制作長期護理保險定點護理機構標牌，妥善懸掛、保管。
第十四條?定點護理機構因機構性質變化等導致法律責任主體發(fā)生變更的，應當自主管部門批準之日起10個工作日內(nèi)，重新提出申請，符合要求的，重新簽訂服務協(xié)議。涉及其它變更事項的，應當自主管部門批準之日起10個工作日內(nèi)提出申請，委托經(jīng)辦機構應及時完成變更。
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第三章?服務管理
第十五條?定點護理機構應當組織長期護理保險服務人員按照本辦法第十一條要求，參加相關部門組織的規(guī)范化培訓，按規(guī)定取得相關結業(yè)證書。
第十六條?定點護理機構應當通過長期護理保險信息系統(tǒng)如實申報本機構和服務人員、護理床位等相關信息。委托經(jīng)辦機構應將定點護理機構及其服務人員納入實名制管理，未納入實名制管理的，基金不予支付。
第十七條?提供機構護理服務的定點護理機構應當設置相對獨立管理的護理病區(qū)、護理床位。其中，醫(yī)療機構可將內(nèi)科、老年病學科、臨終關懷科、康復醫(yī)學科、安寧療護等相關科室的部分病區(qū)作為護理病區(qū)，部分床位作為護理床位。設置護理床位的，在計算基本醫(yī)療保險服務能力時予以相應調(diào)整。
第十八條?定點護理機構開展機構護理的，服務人員與護理床位數(shù)配比不低于1:4；開展居家護理的，服務人員數(shù)量和實時簽約達到重度失能標準的參保人員比不低于1:30。
第十九條?定點護理機構應對提出失能評定申請的參保人員失能狀態(tài)進行初步篩查，將建議失能評定的參保人員向委托經(jīng)辦機構提交申請及材料。定點護理機構不得降低初步篩查標準，申請評定人員通過率（達到重度失能標準人數(shù)/申請評定人員數(shù)×100%）將作為考核指標，納入?yún)f(xié)議管理。
第二十條?定點護理機構應當按要求為參保人員提供機構護理或居家護理服務，合理制定護理服務計劃并簽訂協(xié)議，護理服務計劃報委托經(jīng)辦機構，明確相關服務項目、內(nèi)容、頻次、時間，以及雙方權利義務。
第二十一條?定點護理機構應當主動向社會公示本機構護理服務項目和價格。已納入長期護理保險基金支付的費用，不得向參保人員重復收取。
第二十二條?定點護理機構應當加強對參保人員的服務計劃、護理記錄和財務憑證等長期護理檔案管理，檔案資料應真實、準確、完整，按照檔案管理要求妥善保存。
第二十三條?參保人員變更護理服務方式（機構護理、居家護理）的，從變更次月起按新的護理服務方式享受待遇。
第二十四條?定點護理機構不得以長期護理保險的名義違規(guī)進行廣告宣傳或者開展違反長期護理保險政策的宣傳。
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第四章?費用結算
第二十五條?參保人員憑醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ?，到定點護理機構辦理手續(xù)后，發(fā)生的應當由長期護理保險基金支付的機構護理或者居家護理服務費，實行聯(lián)網(wǎng)結算。
第二十六條?定點護理機構應當通過長期護理保險信息系統(tǒng)，如實向委托經(jīng)辦機構上傳參保人員護理服務費用明細及相關資料，不得虛假上傳。
第二十七條?委托經(jīng)辦機構應當及時完成護理服務費審核，建立初審、復審兩級審核機制。定點護理機構違規(guī)申報費用經(jīng)審查核實的，委托經(jīng)辦機構不予支付。定點護理機構不得將不予支付的費用轉由參保人員承擔。
第二十八條?參保人員在定點護理機構護理床位發(fā)生的護理服務費，按日定額結算；發(fā)生的居家護理服務費，按月定額結算（不足月時按天計算）。應由個人承擔的費用，由個人支付給定點護理機構。
第二十九條?建立服務質量保證金制度。對定點護理機構符合規(guī)定的費用，委托經(jīng)辦機構月度結算時結付90%，其余10%作為服務質量保證金，在年終考核后結算。
第三十條?參保人員在醫(yī)療機構住院治療期間中止享受長期護理保險待遇。定點護理機構未及時停止結算造成基金損失的，或者存在其他違規(guī)行為造成基金損失的，由定點護理機構承擔，并按要求予以返還。
第三十一條?定點護理機構在同一承辦片區(qū)，設立分支機構的，應當將分支機構設置情況和信息申報至委托經(jīng)辦機構；跨片區(qū)設立的，應與片區(qū)委托經(jīng)辦機構分別簽訂服務協(xié)議。分支機構應以定點護理機構名義申報結算。
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第五章?考核監(jiān)督
第三十二條?委托經(jīng)辦機構應當建立運行分析、日常巡查、投訴舉報等管理制度，通過抽查隨訪、滿意度調(diào)查等手段，加強對定點護理機構跟蹤管理，實現(xiàn)100%覆蓋。定點護理機構應主動接受有關部門的管理與監(jiān)督。
第三十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機構應當制定定點護理機構及其人員協(xié)議考核管理辦法，重點將申請評定人員通過率、抽查情況、舉報投訴情況等納入考核內(nèi)容。協(xié)議期滿前，委托經(jīng)辦機構開展對履行協(xié)議情況考核，考核結果與服務質量保證金、協(xié)議續(xù)簽掛鉤?？己饲闆r向社會公示，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構。
第三十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機構、委托經(jīng)辦機構、定點護理機構及其工作人員、參保人員存在違法違規(guī)行為，屬于長期護理保險服務協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條?建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。加快推進人臉識別、衛(wèi)星定位、“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術在基金監(jiān)管和協(xié)議管理工作中的應用。
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第六章?附則
第三十六條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
第三十七條?本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期2年。