各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局，市直各參保單位:
為健全完善我市基本醫(yī)療保險門診慢性病退出機制，我局制定了《咸寧市基本醫(yī)療保險門診慢性病復評和退出管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合本地實際抓好貫徹落實。
咸寧市醫(yī)療保障局
2021年5月18日
咸寧市基本醫(yī)療保險門診慢性病復評和退出管理暫行辦法
第一條?為進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險門診慢性病管理，貫徹落實好市委第一巡視組巡視反饋意見，完善我市基本醫(yī)療保險門診慢性病退出機制，結合我市實際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于我市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險門診慢性病復評和退出工作的組織、申報、調整和管理。
第三條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門負責組織實施本級基本醫(yī)療保險門診慢性病的復評和退出管理工作。
第四條?基本醫(yī)療保險門診慢性病實行動態(tài)管理原則，根據(jù)復評和資格審核情況，實行動態(tài)調整退出機制。
第五條?參保人員經(jīng)復評和資格審核，對病情不再符合醫(yī)保門診慢性病基本條件和評審標準的，醫(yī)療保障部門從確認的下個月起，停止醫(yī)保門診慢性病待遇。
第六條?基本醫(yī)療保險門診慢性病復評周期和資格審核周期原則上不低于3年。年度具體復評和資格審核時間由各縣(市、區(qū))自行確定。
第七條?基本醫(yī)療保險門診慢性病復評范圍:
(一)對身體自愈恢復能力弱的參保人群免予復評。原則上60周歲及以上老年人不參加基本保險門診慢性病復評。
(二)對門診慢性病中經(jīng)治療病情可緩解的病種進行復評。
職工基本醫(yī)療保險復評病種為:I類病種2個:重性精神病、類風濕關節(jié)炎;Ⅱ類病種4個:肺結核、支氣管哮喘、抑郁癥(含焦慮癥、心境障礙)、前列腺疾病;Ⅲ類病種5個:慢性膽囊炎(結石)泌尿系統(tǒng)結石、盆腔炎、子宮肌瘤、頸腰椎病、慢性萎縮性胃炎。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險復評病種為:Ⅱ類病種5個:重性精神病、慢性骨髓炎、類風濕關節(jié)炎、重癥肌無力、地中海貧血;Ⅲ類病種4個:支氣管哮喘、支氣管擴張、強直性脊柱炎、肺結核。
各地可結合本地實際，合理確定本地復評病種和復評范圍。
第八條?基本醫(yī)療保險門診慢性病退出條件:
參保人員符合以下情形之一的，原已登記的門診慢性病待遇資格予以取消。
1.參保人員死亡的;
2.參保人員已轉出或終止基本醫(yī)療保險參保關系的;
3.參保人員已登記門診慢性病待遇資格，但近三年內未使用任何慢性病配額的。
第九條?參保人員參加基本醫(yī)療保險門診慢性病復評需提交以下材料:
1.《咸寧市基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇資格復評表》;
2.近三年內二級以上(含二級)醫(yī)療機構門診復查或住院病歷資料復印件(包括必要的就醫(yī)記錄、特殊治療記錄或手術記錄、化驗檢查報告單、功能檢查報告單等，并由醫(yī)院病案室審核蓋章確認);
3.本人身份證或社?？◤陀〖?
4.其他需要的相關材料。
申報材料不真實、有弄虛作假現(xiàn)象者，取消門診慢性病待遇資格，且三年內不得重新申報。
第十條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險門診慢性病復評范圍和周期要求，組織開展復評工作。參保人員需根據(jù)市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門復評工作要求提供復評申報材料。逾期或未按要求提交復評申報材料的，視同放棄門診慢性病待遇資格，原已登記的門診慢性病病種待遇資格予以取消。
第十一條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險門診慢性病退出條件，組織門診慢性病待遇資格審核工作。醫(yī)療保障部門根據(jù)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)記錄的參保人員信息進行信息篩查比對，參保人員無需提交審核資料。
第十二條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門開展復評工作時，從本級門診慢性病評審專家?guī)熘须S機抽取相關專業(yè)專家(不少于3人)，對參保人員提交的復評資料進行審查，根據(jù)評審結果動態(tài)調整待遇資格。
第十三條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門開展資格審核工作時，依據(jù)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)篩查比對結果確認退出人員名單，經(jīng)分管領導審查確定后，根據(jù)審核結果動態(tài)調整待遇資格。
第十四條?市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門對基本醫(yī)療保險門診慢性病復評和資格審核退出人員名單采取一定形式進行公示，接受社會監(jiān)督。
第十五條?實行門診慢性病復評和退出責任追究制度。對復評和資格審核中弄虛作假的專家，取消專家評審資格;對復評和資格審核中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢性病待遇資格的參?；颊撸罁?jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法律法規(guī)規(guī)定追究責任。
第十六條?參保患者經(jīng)復評或資格審核取消門診慢性病待遇資格后，病情發(fā)生變化的，可按基本醫(yī)療保險門診慢性病申報有關程序重新申報門診慢性病待遇資格，經(jīng)評審合格的，可重新享受門診慢性病待遇。
第十七條?鼓勵各地探索創(chuàng)新和進一步完善門診慢性病復評和退出管理工作機制，可探索建立門診慢性病線上復評審核機制，或將門診慢性病復評認定下沉到符合要求的定點醫(yī)療機構，提升門診慢性病經(jīng)辦服務效率。
第十八條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第十九條?本辦法自公布之日起施行。