粵衛(wèi)辦基層函〔2021〕13號
各有關(guān)地級以上市衛(wèi)生健康局：
??為進一步貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）關(guān)于“建立雙向轉(zhuǎn)診通道和轉(zhuǎn)診平臺，形成以人為本的閉環(huán)服務(wù)鏈”的工作部署，著力推動我省縣級醫(yī)院下沉資源，促進縣域醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，進一步提升縣域內(nèi)分級診療格局，為人民群眾提供順暢轉(zhuǎn)診、上下貫通的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，我委組織制定了《廣東省緊密型縣域醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行指南（試行）等2個運行指南》，現(xiàn)印發(fā)各地，請結(jié)合本地實際，認真組織實施。實施情況與實施效果將納入新修訂的我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)績效評價指標。
??各地在實施過程中有何問題和建議，請徑向我委基層處反映。
??聯(lián)系人：董觀壽、史明麗，聯(lián)系電話：020-83828115。
??廣東省衛(wèi)生健康委辦公室
??2021年7月6日
?廣東省緊密型縣域醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行指南（試行）等2個運行指南
?目 ?錄
??1.廣東省緊密型縣域醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行指南
??（試行）.......................................................................................（1）
??2.廣東省緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心運行指南
??（試行）.......................................................................................（9）
廣東省緊密型縣域醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行指南（試行）
??為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）中關(guān)于建立雙向轉(zhuǎn)診通道和轉(zhuǎn)診平臺，形成以人為本的閉環(huán)服務(wù)鏈的工作部署，構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療格局，在縣域醫(yī)共體內(nèi)機構(gòu)建設(shè)標準化、分工協(xié)作規(guī)范化、質(zhì)量管理一體化的基礎(chǔ)上，著力推動我省縣級醫(yī)院下沉資源、形成對患者在家門口協(xié)同連續(xù)的服務(wù)，打通縣域醫(yī)共體內(nèi)病人下轉(zhuǎn)綠色通道，探索縣域整合型醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建具有廣東特色的分級診療制度，特制定本指南。
??一、目的意義
???縣域醫(yī)共體在各鎮(zhèn)分院設(shè)置聯(lián)合門診和聯(lián)合病房?？h域醫(yī)共體下派縣級醫(yī)院醫(yī)療骨干進駐聯(lián)合門診，以團隊形式共同管理紅標及部分黃標慢病患者（見粵衛(wèi)基層函〔2020〕3號），讓慢性病病人在家門口就能享受上級專家日常診療服務(wù)。將急性病康復(fù)期病人及時下轉(zhuǎn)聯(lián)合病房，由縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員共同提供全程、無縫、同質(zhì)化的后續(xù)治療、康復(fù)和護理服務(wù)，使縣域醫(yī)共體內(nèi)部的不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間優(yōu)質(zhì)資源最大化共享，同時不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力。通過聯(lián)合病房建設(shè)，縣域醫(yī)共體內(nèi)開展新技術(shù)項目的比例逐步提升，讓老百姓在家門口享受縣鎮(zhèn)一體化的優(yōu)質(zhì)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
??二、組建形式
??（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。
??成立由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院分管醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長任組長，質(zhì)量管理中心主任任副組長，各分院分管醫(yī)療業(yè)務(wù)副院長為成員的醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行工作領(lǐng)導(dǎo)小組。
??主要負責制定聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行實施方案；協(xié)調(diào)解決設(shè)置、運行過程中遇到的困難和問題，開展督促指導(dǎo)和檢查；聯(lián)合門診和聯(lián)合病房硬件建設(shè)、人員配備、信息系統(tǒng)、后勤保障；負責下派醫(yī)務(wù)人員參與聯(lián)合門診和聯(lián)合病房日常管理；加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。
??（二）聯(lián)合門診的設(shè)置。
??1.每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)區(qū)域內(nèi)，設(shè)置1-2間聯(lián)合門診，形成全科+?？频穆?lián)合診療服務(wù)模式，主要針對慢病患者共同管理及提升當?shù)爻Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病的診療能力。
??2.縣域醫(yī)共體選派經(jīng)驗豐富的縣級醫(yī)院門診醫(yī)師定期到聯(lián)合門診坐診，開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范診療常規(guī)，指導(dǎo)開展農(nóng)村常見病、多發(fā)病防治、發(fā)展適宜技術(shù)，提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
??（三）聯(lián)合病房的設(shè)置。
??1.每個縣可根據(jù)縣域大小及地理位置，分片布局選定若干個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，設(shè)置聯(lián)合病房，不斷提升下沉（下轉(zhuǎn)）病種的服務(wù)能力。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院布局選定的聯(lián)合病房床位數(shù)，可根據(jù)縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)需求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院床位數(shù)，設(shè)置5-10張。接收縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院進入康復(fù)期治療的住院下轉(zhuǎn)患者。
??2.縣域醫(yī)共體將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉促進聯(lián)合病房的運行?？h域醫(yī)共體下派縣級醫(yī)院的中級以上職稱醫(yī)師在聯(lián)合病房兼任病區(qū)主任，下派高年資住院醫(yī)師常駐聯(lián)合病房病區(qū)，帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院住院醫(yī)生，承擔聯(lián)合查房和診療工作，確保聯(lián)合病房正常運轉(zhuǎn)。
??3.縣域醫(yī)共體下派縣級醫(yī)院的中級以上職稱的護理人員在聯(lián)合病房兼任護士長，負責病房日常護理管理和定期查房工作，帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院護士，實施與縣級醫(yī)院同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
??4.遴選符合基層診療病種，及時下轉(zhuǎn)至患者居住所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聯(lián)合病房繼續(xù)后續(xù)的診療。優(yōu)先開設(shè)內(nèi)、外科聯(lián)合病房，解決縣級醫(yī)院患者周轉(zhuǎn)問題。針對慢性病、急性期后的穩(wěn)定期、或需康復(fù)治療的患者，降低醫(yī)療費用負擔，方便患者家屬就近照護。縣域醫(yī)共體總醫(yī)院將適宜的康復(fù)期等適宜病人轉(zhuǎn)到聯(lián)合病房，共同提供后續(xù)治療、康復(fù)、護理服務(wù)，使病人全程獲得同質(zhì)化無差別醫(yī)療服務(wù)。
??四、工作要求
??（一）建立完善聯(lián)動工作機制。
??1.縣域醫(yī)共體成立雙向轉(zhuǎn)診管理中心，統(tǒng)籌縣域醫(yī)共體內(nèi)病人上下轉(zhuǎn)診閉環(huán)服務(wù)的具體協(xié)調(diào)事務(wù)。
??2.對康復(fù)期的下轉(zhuǎn)患者，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供后續(xù)治療或康復(fù)方案，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院的?？漆t(yī)務(wù)人員負責查房，?？谱o理人員跟進護理服務(wù)。
??3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院收治需要手術(shù)的病人時，及時向連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)中心報告，由縣域醫(yī)共體下派縣級醫(yī)院專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院開展手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入聯(lián)合病房，由參與手術(shù)的專家定期到聯(lián)合病房進行查房指導(dǎo)，共同做好術(shù)后護理及康復(fù)。
??4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院檢查設(shè)備不能滿足患者需求的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院開具檢查單，開通綠色通道，安排到縣級醫(yī)院檢查，享受便捷服務(wù)，免掛號費，優(yōu)先預(yù)約專家門診，優(yōu)先安排輔助檢查。
??5.加強縣域醫(yī)共體藥品統(tǒng)一采購，統(tǒng)一配送管理，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院合理用藥及醫(yī)療安全。
??6.加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院?？茖２∧芰ㄔO(shè)，遴選適宜技術(shù)加強醫(yī)師培訓(xùn)，滿足聯(lián)合病房臨床診療需求。縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院提供相應(yīng)支援，提供必要的醫(yī)療設(shè)備，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院醫(yī)療水平與服務(wù)的整體提高。
??7.聯(lián)合病房內(nèi)推廣標準化臨床路徑，制定適宜的臨床病種路徑，對照醫(yī)院能夠收治的病種目錄，實施臨床路徑管理的病種數(shù)目，嚴格執(zhí)行診療和操作規(guī)范，做到合理用藥、合理檢查、合理收費，逐步實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)單病種連續(xù)性的規(guī)范化治療。
??（二）建立利益績效共享分配機制。
??1.縣域醫(yī)共體縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院通過簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)?？h域醫(yī)共體縣級醫(yī)院將患者下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聯(lián)合病房，并提供患者住院治療情況及后續(xù)治療方案，確保下轉(zhuǎn)患者在聯(lián)合病房能享受縣級醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過簽訂協(xié)議的方式保證聯(lián)合病房可持續(xù)開展。
??2.建立健全利益共享和績效分配機制。一是合理設(shè)定聯(lián)合病房的利益分配，可根據(jù)聯(lián)合病房產(chǎn)生的成本和收益，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院進行按比例分成。醫(yī)保支付執(zhí)行《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）和《廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省醫(yī)保局 廣東省中醫(yī)藥局關(guān)于加快推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的通知》（粵衛(wèi)函〔2019〕834號）有關(guān)規(guī)定。患者在縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院之間當日辦理出院與入院轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，患者只付一次起付標準的費用?？h級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院作為一家人協(xié)商按利益分成結(jié)算的按病種分值費用。二是優(yōu)化聯(lián)合病房內(nèi)部績效分配，充分調(diào)動縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，暢通聯(lián)合病房內(nèi)部運行。建立考核機制，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等關(guān)鍵指標納入績效考核內(nèi)容，并制定合理的補助政策。縣域醫(yī)共體要保障下派專家或醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聯(lián)合病房工作期間的工資、獎金等各項福利待遇工資及下鄉(xiāng)會診及技術(shù)指導(dǎo)等基本補助。
??（三）保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。
??縣域醫(yī)共體合理確定康復(fù)期病人分期分型，設(shè)立聯(lián)合病房適用情形與下轉(zhuǎn)目錄，由縣級醫(yī)院將有康復(fù)價值、病情穩(wěn)定，適宜基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)的病人及時轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院聯(lián)合病房。根據(jù)聯(lián)合病房的動態(tài)服務(wù)能力，規(guī)定適宜轉(zhuǎn)診病種類型和適宜轉(zhuǎn)診的病人。同時建立突發(fā)病情緊急轉(zhuǎn)診機制，及時將病情出現(xiàn)變化的康復(fù)期病人上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院。建立急救、急用藥品配供機制，滿足下轉(zhuǎn)病人的用藥需求。組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員參加專業(yè)知識培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合病房的服務(wù)能力和技術(shù)水平。
??（四）加強技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)。
??縣域醫(yī)共體縣級醫(yī)院承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院醫(yī)生的業(yè)務(wù)教學、技能培訓(xùn)和學術(shù)講座等，提升分院的臨床診療水平，適應(yīng)聯(lián)合門診和聯(lián)合病房的醫(yī)療護理需要及患者的醫(yī)療服務(wù)需求。
??（五）強化監(jiān)督考核與持續(xù)改進。
??縣域醫(yī)共體聯(lián)合門診和聯(lián)合病房運行工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責對聯(lián)合門診、聯(lián)合病房的日常監(jiān)督和考核工作。將聯(lián)合門診和聯(lián)合病房建設(shè)情況納入縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化目標管理責任績效考核指標，制定科學的績效考核和收入分配機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。持續(xù)加強對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，以滿足病人對各種服務(wù)的需求，不斷完善服務(wù)項目及服務(wù)質(zhì)量。
??廣東省緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心
??運行指南（試行）
??為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）要求，進一步引導(dǎo)患者科學就醫(yī)，滿足人民群眾多樣的就醫(yī)需求，暢通雙向轉(zhuǎn)診流程，進一步促進分級診療，為人民群眾提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)，提升縣域醫(yī)共體服務(wù)協(xié)同性和整體效能，特制定本運行指南。
??一、目的意義
??提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)是改善患者就醫(yī)體驗、提升群眾滿意度、提高基層就診率和縣域內(nèi)住院率的有效抓手，利用雙向轉(zhuǎn)診管理中心作為連通下級基層分院和上級縣級醫(yī)院的紐帶，為縣域內(nèi)患者提供連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。
??二、工作目標
??（一）落實分級診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療和就醫(yī)模式，實現(xiàn)“常見病不出鎮(zhèn)，大病不出縣”，達到“ 群眾得實惠、基層得發(fā)展、觀念得轉(zhuǎn)變、醫(yī)共體滿意度得提高”的目標。
??（二）樹立以病人為中心的服務(wù)理念，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和能力建設(shè)，落實各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。
??（三）實施醫(yī)療全流程、閉環(huán)式的管理手段，為人民群眾提供連續(xù)性、可及性的醫(yī)療服務(wù)，整合醫(yī)療服務(wù)資源，人民群眾就醫(yī)體驗得到改善，就醫(yī)滿意度不斷提升，獲得感進一步增強。
??（四）應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)、新理念持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)患者科學就醫(yī)、就近就醫(yī)，提升城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)整體效能，提升縣域服務(wù)能力，提升縣域內(nèi)就診率。
??（五）整合縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療資源，盡量實現(xiàn)與上級相關(guān)的省級醫(yī)院數(shù)據(jù)聯(lián)通，形成了大區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學科聯(lián)合的“共享”醫(yī)療新格局。
??三、組建形式和基本職能
??（一）總醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診管理中心。
??1.成立縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診管理中心，由總醫(yī)院安排1名業(yè)務(wù)副院長分管工作，設(shè)置1名中心主任、3-5名工作人員，由對外聯(lián)系業(yè)務(wù)能力較強、熟悉醫(yī)共體醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、對醫(yī)療政策掌握較好的人員擔任中心主任，由行政職能部門或護理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的人員擔任中心干事，必要時可引入醫(yī)師力量開展業(yè)務(wù)。
??在牽頭醫(yī)院設(shè)置雙向轉(zhuǎn)診管理中心辦公室，應(yīng)設(shè)立在住院大樓或門診大樓一樓清晰位置。
??2.基本職能：設(shè)立工作專線，安排工作人員提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容包括上下轉(zhuǎn)診服務(wù)、住院預(yù)約、病床協(xié)調(diào)、連續(xù)性雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的質(zhì)量控制、回訪等，為患者提供醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院與分院之間貫通的一站式咨詢、一體化管理、一條龍服務(wù)，實現(xiàn)方便、快捷、適宜的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)全流程。
??（二）縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院的各臨床科室設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)專員。
??1.縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級醫(yī)院的各臨床科室（特別是內(nèi)、外、婦、兒、康復(fù)理療等臨床科室）設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診管理專員，專員一般由總住院醫(yī)師擔任，與雙向轉(zhuǎn)診管理中心保持緊密聯(lián)系。
??2.基本職責：在雙向轉(zhuǎn)診管理中心的統(tǒng)籌下，負責對接各分院上轉(zhuǎn)患者的入院各項安排與跟蹤、符合下轉(zhuǎn)患者的轉(zhuǎn)院與隨訪、上轉(zhuǎn)三級醫(yī)院的聯(lián)系與協(xié)調(diào)及科室床位協(xié)調(diào)安排等工作。
??（三）各分院設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)絡(luò)員。
??1.各分院挑選業(yè)務(wù)素質(zhì)好、協(xié)調(diào)能力強的醫(yī)務(wù)人員作為雙向轉(zhuǎn)診管理聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員一般由醫(yī)療組長擔任。
??2.基本職責：充當聯(lián)系患者上轉(zhuǎn)總醫(yī)院及下轉(zhuǎn)分院的紐帶，協(xié)助患者上下轉(zhuǎn)診的床位預(yù)約、患者接送、轉(zhuǎn)診平臺數(shù)據(jù)完善等工作，并推送給家庭醫(yī)生團隊完成出院患者回訪等，努力完成打通上下轉(zhuǎn)診的服務(wù)通道，開展各項醫(yī)共體內(nèi)上下貫通的服務(wù)流程。
??四、運作方式
??（一）按照病種目錄開展診療服務(wù)。
??縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病的病種情況，結(jié)合各級醫(yī)療機構(gòu)每年的實際服務(wù)能力，參照《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動的通知》（國衛(wèi)基層函〔2018〕195號）中《一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本病種目錄》《縣域次級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心病種目錄》，科學設(shè)立動態(tài)的病種目錄，依據(jù)各級能力提升后每年可動態(tài)更新。
??為落實落細縣域分級診療制度，省制定了《縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病病種參考目錄》《縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)中心衛(wèi)生院疾病病種參考目錄》，各地可參照執(zhí)行（見附件2、3）。
??（二）建立患者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。
??雙向轉(zhuǎn)診管理中心是縣域醫(yī)共體的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門，縣域醫(yī)共體應(yīng)建立“雙向轉(zhuǎn)診信息平臺”（下稱“轉(zhuǎn)診平臺”），充分利用信息化手段做好患者雙向轉(zhuǎn)診工作，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，實現(xiàn)服務(wù)延伸。暫未建立轉(zhuǎn)診平臺的可利用人工電話預(yù)約、微信工作群等手段開展工作，并填寫轉(zhuǎn)診單（見附件4），確?；颊咴诳傇?、分院之間雙向轉(zhuǎn)診時對患者服務(wù)的連貫性和閉環(huán)性。
??1.上轉(zhuǎn)服務(wù)。
??對符合上轉(zhuǎn)指征需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院門診或住院部進一步診治的非急診患者，由分院連續(xù)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)絡(luò)員登錄轉(zhuǎn)診平臺填寫患者相應(yīng)的信息（包含患者個人基本信息、在分院的檢查檢驗結(jié)果、初步診斷、上轉(zhuǎn)的目的與訴求等），向上級醫(yī)院發(fā)起門診診治或住院申請，總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理中心工作人員登錄轉(zhuǎn)診平臺查看轉(zhuǎn)診申請，對轉(zhuǎn)診申請進行確認，確認后通過轉(zhuǎn)診平臺及電話形式通知分院聯(lián)絡(luò)員，并提前通知相應(yīng)科室做好接診準備；分院聯(lián)絡(luò)員獲得轉(zhuǎn)診批準后，安排轉(zhuǎn)診團隊護送患者至上級醫(yī)院，由雙向轉(zhuǎn)診管理中心安排患者在轉(zhuǎn)入的上級醫(yī)院進行門診診治或辦理住院。遇急危重癥患者須上轉(zhuǎn)治療的，應(yīng)報縣120急救指揮中心聯(lián)系救護車，做好病歷文書交接，同時電話通知上轉(zhuǎn)醫(yī)院做好接診工作。如其上轉(zhuǎn)的科室床位已滿，由接診醫(yī)院協(xié)調(diào)其他病區(qū)床位辦理入院。
??2.下轉(zhuǎn)服務(wù)。
??根據(jù)《縣級醫(yī)院應(yīng)下轉(zhuǎn)的情況與病種目錄》，縣級醫(yī)院各?？茟?yīng)及時下轉(zhuǎn)相關(guān)情況與病種的患者至其家里所在的分院，進行后續(xù)治療。這里的“下轉(zhuǎn)”是指縣域醫(yī)共體的縣級醫(yī)院應(yīng)及時下轉(zhuǎn)一些普通?？萍安∏榉€(wěn)定期進行后續(xù)治療和護理的情況。辦理出院手續(xù)后，當天救護車連同病歷文書資料共同送回其家里所在的分院辦理入院手續(xù)，進入分院的聯(lián)合病房，進行后續(xù)治療或護理的過程。
??患者所在科室醫(yī)生確定符合下轉(zhuǎn)基層分院繼續(xù)住院治療的患者，科室雙向轉(zhuǎn)診管理專員登錄轉(zhuǎn)診平臺向基層分院發(fā)起下轉(zhuǎn)申請，雙向轉(zhuǎn)診管理中心工作人員與分院聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系床位等，確認下轉(zhuǎn)事宜后在轉(zhuǎn)診平臺中確認，同時聯(lián)系轉(zhuǎn)運團隊將患者下轉(zhuǎn)至分院；患者下轉(zhuǎn)至分院住院后，分院聯(lián)絡(luò)員在轉(zhuǎn)診平臺完成患者下轉(zhuǎn)信息登記；對于出院回家康復(fù)或門診康復(fù)治療的患者，雙向轉(zhuǎn)診管理中心需提醒基層分院家庭醫(yī)生團隊，及時對接隨訪，進行后續(xù)的健康監(jiān)測與健康管理。
??下轉(zhuǎn)病人的科室醫(yī)護團隊應(yīng)在分院的聯(lián)合病房繼續(xù)定期查房，下達醫(yī)囑，與分院聯(lián)合病房的醫(yī)護團隊共同管理病人。
??3.落實分級診療工作的措施。
??為暢通縣域醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診流程，總醫(yī)院對上下轉(zhuǎn)診工作出臺更快捷有效的政策措施。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展省級緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改造試點工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）中“參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只支付一次起付標準的費用”要求，患者同一天內(nèi)完成上下轉(zhuǎn)診的，免收第二次住院的起付費用；對上下轉(zhuǎn)診收入院的患者提供免費轉(zhuǎn)送服務(wù)，上轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)送服務(wù)由基層分院的轉(zhuǎn)運團隊承擔，下轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)送服務(wù)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院的轉(zhuǎn)運團隊承擔，轉(zhuǎn)送工作量由雙向轉(zhuǎn)診管理中心統(tǒng)計。
??（三）統(tǒng)籌總醫(yī)院內(nèi)部的病床使用，實行病床的有效管理。
??雙向轉(zhuǎn)診管理中心根據(jù)總醫(yī)院和分院的實際情況，合理設(shè)計并不斷優(yōu)化病人從門診/急診、雙向轉(zhuǎn)診就診到入院的服務(wù)流程，統(tǒng)籌做好縣級醫(yī)院與各分院入院患者的住院預(yù)約和床位協(xié)調(diào)，提升縣域醫(yī)共體總體病床資源使用效益，信息系統(tǒng)、醫(yī)保政策等條件支持的情況下，探索住院預(yù)約患者在雙向轉(zhuǎn)診管理中心完成常規(guī)檢查項目及特殊檢查預(yù)約的服務(wù)模式，確保病人在特需通道優(yōu)先完善入院信息、預(yù)約登記、入院、完成術(shù)前常規(guī)檢查等環(huán)節(jié)獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
??中心工作人員應(yīng)動態(tài)掌握縣域醫(yī)共體內(nèi)部各縣級醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院內(nèi)部的每日床位動態(tài)變化情況，掌握各成員單位可使用的病床量，根據(jù)患者病情需要調(diào)度協(xié)調(diào)床位周轉(zhuǎn)與使用，提高縣域內(nèi)床位總體使用率。雙向轉(zhuǎn)診管理中心、縣級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理專員、基層分院雙向轉(zhuǎn)診管理聯(lián)絡(luò)員相互間緊密銜接，實現(xiàn)患者在縣級醫(yī)院及基層分院之間上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)系病床、安排入院等工作連貫實施，同時促使其他預(yù)約住院的患者得到及時、快速的床位安排。在對上下轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量、病種等進行摸底的前提下，縣級醫(yī)院預(yù)留一定數(shù)量上轉(zhuǎn)床位，滿足患者上轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院住院治療的需求，同時基層分院應(yīng)設(shè)立聯(lián)合病房，及時為下轉(zhuǎn)住院康復(fù)治療的患者騰出床位，以加快患者上下轉(zhuǎn)診的運轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)共體內(nèi)部的床位資源的總體使用效益。
??（四）負責轉(zhuǎn)院患者的回訪工作。
??統(tǒng)籌開展醫(yī)院轉(zhuǎn)院患者的院級隨訪工作，關(guān)心患者轉(zhuǎn)院后康復(fù)情況，主動征求患者意見和建議，獲取指導(dǎo)縣域醫(yī)共體發(fā)展、改善縣域醫(yī)共體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、提高縣域醫(yī)共體工作滿意度的相關(guān)信息，提升群眾對總醫(yī)院的認可度，樹立良好的形象。中心要加強質(zhì)量控制，對從基層分院上轉(zhuǎn)住院的患者及下轉(zhuǎn)至基層分院的患者100%回訪，回訪方式可采用電話回訪、信息系統(tǒng)智能回訪等方式進行，找出問題，及時反饋給各病區(qū)及分院聯(lián)合病房，通過縣域醫(yī)共體建設(shè)績效評價工作方案（粵衛(wèi)基層函〔2020〕10號）PDCA循環(huán)不斷改進質(zhì)量，提升群眾滿意度，回訪資料登記在冊。雙向轉(zhuǎn)診管理中心還應(yīng)按下轉(zhuǎn)目錄，對縣級醫(yī)院應(yīng)下轉(zhuǎn)情況進行檢查質(zhì)控。