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各市醫(yī)療保障局：

??? 《安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

?安徽省醫(yī)療保障局

2022年1月29日

?

安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃?

為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度精神，落實黨中央、國務院及省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動我省全民醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《中共中央?國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及《安徽省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎

“十三五”以來，省委、省政府將醫(yī)療保障工作放在重要位置，印發(fā)了《安徽省深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，出臺了一系列提升醫(yī)療保障水平的新政策，理順了醫(yī)保管理體制，激發(fā)了服務民生動能，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度框架基本形成，重點領(lǐng)域改革扎實推進，多層次醫(yī)療保障體系逐步完善，全省醫(yī)療保障發(fā)展邁上新臺階。

制度體系更加健全。整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度。基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌管理，生育保險和職工基本醫(yī)療保險全面合并實施，探索建立職工大病保險制度。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理政策。醫(yī)療救助托底機制逐步完善。積極應對人口老齡化，開展長期護理保險制度試點。

重點改革取得突破。統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。全面推進醫(yī)保支付方式改革，422個病種實行按病種付費，合肥等7個市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，蕪湖等7個市開展區(qū)域點數(shù)法按病種分值（DIP）付費試點，泗縣等12個縣開展適宜日間病床收治病種付費試點。全面完善醫(yī)保協(xié)議管理，探索建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度。創(chuàng)新建立“17+13+X”種抗癌藥降價惠民機制，平均降幅達39.52%。治理藥品耗材價格虛高難題，在全國率先開展骨科脊柱類、心臟起搏器類等高值醫(yī)用耗材和非過評藥品招采，價格大幅下降，群眾負擔明顯減輕。

基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力。扎實推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，各級政府均成立醫(yī)療保障基金安全領(lǐng)導小組。開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管誠信體系建設試點和智能監(jiān)控示范點建設。常態(tài)化開展現(xiàn)場檢查、交叉互查、飛行檢查、專項整治，實施欺詐騙保行為舉報獎勵，加大曝光負面典型案例力度，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。2018年以來，全省醫(yī)保部門對2萬多家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展兩輪全覆蓋檢查，共處理定點醫(yī)藥機構(gòu)16580家、參保人968人次，其中解除協(xié)議342家、暫停協(xié)議1472家，13家定點醫(yī)藥機構(gòu)有關(guān)責任人和60名參保人員移交司法處理，追回醫(yī)保基金20余億元，基金監(jiān)管綜合排名位列全國第一方陣。

基礎支撐不斷夯實。國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼率先在安徽落地應用，全省醫(yī)保信息平臺建設有序推進。截至“十三五”末，累計維護全省醫(yī)保系統(tǒng)單位259家、定點醫(yī)療機構(gòu)7007家、定點零售藥店13435家。全省醫(yī)保電子憑證激活率達41.5%，位居全國第3，全省醫(yī)保結(jié)算由“卡時代”邁入“碼時代”。出臺《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》，全省醫(yī)保系統(tǒng)2972人取得了行政執(zhí)法資格，制定了《安徽省醫(yī)療保障局合法性審查制度》，醫(yī)保法治基礎持續(xù)夯實?；痤A算和績效管理持續(xù)加強。醫(yī)保公共服務規(guī)范化、標準化、信息化、一體化扎實推進。

管理服務更加優(yōu)化。全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項實行清單管理，統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦服務規(guī)程，全面實施醫(yī)保經(jīng)辦服務“好差評”制度。推行一網(wǎng)通辦，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面實現(xiàn)跨省住院費用的直接結(jié)算，順利實現(xiàn)長三角地區(qū)職工醫(yī)保普通門診直接結(jié)算，異地就醫(yī)住院定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍不斷擴大。積極開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務試點。醫(yī)?；竟卜崭颖憷?。

疫情應對有力有效。按照國家確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確?！币?，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)及時制定《安徽省重大疫情綜合醫(yī)療保障應急預案（試行）》，在全國率先出臺疫情防控期間特殊報銷政策，率先新增11項醫(yī)療服務項目用于疫情防控診療救治保障，率先將“兩個確?！闭弑Ｕ戏秶鷱拇_診病例擴大到疑似病例，率先向新冠病毒肺炎收治醫(yī)療機構(gòu)預撥醫(yī)保專項救治資金，助力疫情防控和企業(yè)復工復產(chǎn)。2020年2月至6月，全省階段性實施職工基本醫(yī)保繳費“減延緩”政策，共計為15.43萬家企業(yè)減負29.61億元，有效緩解企業(yè)經(jīng)營困難。

保障水平不斷提升。截至“十三五”末，全省基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量有效提升。全省職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在80%和70%以上。探索了短缺藥品穩(wěn)價保供。實施城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。助力脫貧攻堅，實現(xiàn)農(nóng)村建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保障制度全覆蓋。全面落實貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇。全省貧困人口中440.66萬人次累計報銷住院費用277.96億元，1866.39萬人次累計報銷門診慢特病費用68.19億元。夯實醫(yī)療救助托底保障，全省累計資助困難群眾2403.17萬人次，資助參保金額48.61億元，直接救助1312.4萬人次，救助金額80.43億元。

（二）機遇與挑戰(zhàn)

“十四五”時期是我國乘勢而上開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年。黨中央加強頂層設計，對深化醫(yī)療保障制度改革作出了整體性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅強政治保證，醫(yī)療保障發(fā)展進入大有可為的“黃金期”。我省著力打造“三地一區(qū)”，全面深化改革和制度型開放向縱深推進，深化醫(yī)療保障制度改革的點位更多、基礎更牢。同時，我省歷史人文、科技創(chuàng)新、制造業(yè)基礎、地理區(qū)位、綜合交通、生態(tài)環(huán)境等優(yōu)勢，為醫(yī)療保障持續(xù)健康發(fā)展提供了強大的內(nèi)生動力和良好機遇。人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)的推廣應用，以及由此帶來的醫(yī)藥市場深刻變化，為醫(yī)療保障精細化管理和深化改革帶來深遠的影響。全省醫(yī)療保障發(fā)展宏觀環(huán)境持續(xù)向好。

同時也要清醒看到，我省醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、改革不協(xié)同、管理不精細問題仍然存在。全省經(jīng)濟發(fā)展的不平衡影響人群之間、地區(qū)之間的籌資、待遇水平。醫(yī)療資源的不均衡分布難以滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求。醫(yī)保改革協(xié)同性有待加強，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用發(fā)揮還不充分，基金使用質(zhì)效還不夠高。醫(yī)保法治體系和基金監(jiān)管體制有待完善，欺詐騙保等問題仍然易發(fā)多發(fā)。醫(yī)療保障服務支撐體系尚不健全，信息化、標準化、規(guī)范化管理服務能力仍有待提升。此外，隨著我省進入深度老齡化社會，醫(yī)療和照護成本將隨之上升，基金收支平衡和可持續(xù)運行壓力將持續(xù)增大。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真貫徹落實習近平總書記對安徽作出的系列重要講話指示，按照省十一次黨代會提出的目標要求，堅持以人民健康為中心，以醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展為主題，以體制機制改革創(chuàng)新為動力，堅持新發(fā)展理念，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強化精細化管理，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為建設現(xiàn)代化美好安徽提供保障。

（二）基本原則

堅持黨的全面領(lǐng)導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導，完善具有安徽特點的醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為全省醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展提供根本保障。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，聚焦推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務，深入實施健康中國行動，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益，切實提高人民群眾的獲得感和滿意度。

堅持公平適度，精準保障。以充分實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標，把滿足全省人民的基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點。持續(xù)推動基本醫(yī)療保險制度全面覆蓋，強化基本制度公平，推進實施長三角地區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，促進各類醫(yī)療保障互補銜接。

堅持精細管理，優(yōu)質(zhì)服務。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和經(jīng)辦醫(yī)保機構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，積極推進智慧醫(yī)保建設，統(tǒng)籌提升線上線下服務方式，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

堅持系統(tǒng)協(xié)同，提質(zhì)增效。增強工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機銜接、作用協(xié)同發(fā)揮。保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

（三）發(fā)展目標

綜合考慮我省及區(qū)域經(jīng)濟社會現(xiàn)實基礎條件和未來發(fā)展趨勢，分類有序推進全民醫(yī)療保障改革與建設。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。

待遇保障更加公平。推進省級統(tǒng)籌。實現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢性病保障水平穩(wěn)步提升，長期護理保險制度建設有力推進。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機銜接。

籌資責任更加均衡。醫(yī)保參保繳費政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制全面建立。個人參保繳費意識明顯提升，適應新就業(yè)形態(tài)勞動者的參保繳費服務逐步建立健全。醫(yī)療救助籌資水平顯著提高。

醫(yī)?；鸶影踩??；窘ǔ舍t(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，建立黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信的多方位監(jiān)管新格局，醫(yī)保基金監(jiān)管體制更加健全，制度更加完善，監(jiān)管效能有效提升。

醫(yī)保作用更加凸顯。醫(yī)?；鹗褂酶影踩咝?，醫(yī)保信用體系建設取得顯著成效，醫(yī)保支付機制更加管用高效，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)療保障在醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中發(fā)揮更重要作用，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

醫(yī)保服務更加優(yōu)質(zhì)。現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。以智慧醫(yī)保建設為依托的醫(yī)療保障公共服務惠及全省人民。信息化、標準化全面加強，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平明顯提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，傳統(tǒng)服務方式和智能化服務共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，便利性顯著提升，醫(yī)保服務讓人民更加滿意。

專欄1 ?安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃主要指標

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。?

②指到2025年本省國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。

③指到2025年本省國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。?

④指異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算人次占全部住院異地就醫(yī)人次的比例。

三、重點任務

圍繞安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃目標和指標，重點健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系三大體系建設。

（一）提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量

實施基本醫(yī)療保險全民參保鞏固提升計劃，實現(xiàn)精準參保擴面，鞏固提高參保覆蓋率，努力實現(xiàn)應保盡保。用人單位和職工依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險，引導非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)管理。積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，完善靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)勞動者的參保繳費方式，進一步放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，避免重復參保。優(yōu)化參保繳費服務，豐富參保繳費便民渠道，提高征繳效率。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

（二）完善醫(yī)保待遇保障機制

強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負擔。

合理確定基本醫(yī)保待遇水平。堅持職工和居民分類保障、待遇與繳費掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治，醫(yī)防融合。完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病管理政策，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，政策范圍內(nèi)門診費用報銷比例穩(wěn)定在50%以上。

完善補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接。

規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍，分類資助參保，實施分層分類救助。建立健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保和其他社會救助制度銜接，提升重特大疾病保障能力。筑牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，將脫貧攻堅期內(nèi)的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度實行常態(tài)化保障，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象等農(nóng)村低收入人口動態(tài)納入基本醫(yī)療保障制度覆蓋范圍，確保困難群眾應保盡保，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。

完善生育保險政策措施。完善生育保險支付生育醫(yī)療費用及生育津貼制度，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

落實醫(yī)保待遇清單制度。2023年底前完成清理規(guī)范與清單不相符的政策措施。規(guī)范政府決策權(quán)限，引導形成合理穩(wěn)定預期，糾正過度保障和保障不足問題。建立重大政策請示報告制度，規(guī)范各級政策決策權(quán)限，未經(jīng)國家批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。建立健全全省醫(yī)保待遇清單執(zhí)行情況監(jiān)控機制。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，對特殊群體、特定疾病有針對性的免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，實施醫(yī)療保障、政府補助、醫(yī)療機構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。引導保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務能力，支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務。積極開展老年人慢性病健康管理，鼓勵商業(yè)保險將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。厘清基本醫(yī)保責任邊界，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留足空間。依托“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)健康保險參保理賠便利性。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展，加強制度建設，強化監(jiān)督管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。支持工會等社會團體、互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好地滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求，更好地發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢。

穩(wěn)步建立長期護理保險制度。適應經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，總結(jié)長期護理保險試點經(jīng)驗，按國家統(tǒng)一部署逐步擴大試點范圍。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調(diào)整機制。健全長期護理保險失能評估、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務體系，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。

（三）健全籌資運行機制

著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立健全與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運行機制。

完善籌資分擔機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。合理確定費率，研究規(guī)范繳費基數(shù)。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策框架，實現(xiàn)基金調(diào)劑使用，推進省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。加強醫(yī)療救助基金管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應的管理體系，探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

提高資金預算管理水平。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督。強化醫(yī)保基金預算績效管理，推進醫(yī)保基金管理績效評價。加強基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，委托專業(yè)精算隊伍對醫(yī)?；疬\行情況進行精準測算。防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行區(qū)域平衡。全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價，壓實統(tǒng)籌地區(qū)管理責任。推動化解基金運行風險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用績效提高轉(zhuǎn)變，促進基金中長期可持續(xù)。

（四）健全管用高效的醫(yī)保支付機制

保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務，提高基金使用效率，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議，實施更有效率的醫(yī)保支付方式，增強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵和約束，更好保障參保人員權(quán)益。

落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。做好國家新版藥品目錄落地工作，完成省級增補藥品消化任務。加強醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目管理。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片、中醫(yī)診療項目納入省級醫(yī)保支付范圍，保障參保人員基本用藥需求。加強醫(yī)保目錄落地情況監(jiān)測，完善國家談判藥品供應“雙通道”機制，提高醫(yī)保藥品可及性。

全面實行多元復合式醫(yī)保支付。完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理，科學制定總額預算。推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費全省范圍內(nèi)全覆蓋。統(tǒng)籌推進符合條件的門診特殊慢性病按人頭付費等支付方式。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。適應醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，建立病種分組、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等動態(tài)調(diào)整機制，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，形成與醫(yī)療機構(gòu)共治共享的格局。落實緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額預付，實行緊密型城市醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)服務人口和簽約人口數(shù)總額預算包干，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，建立經(jīng)濟性評價制度。

完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理。加強醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施。完善全省醫(yī)保協(xié)議范本內(nèi)容。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付工作，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。

（五）改革完善醫(yī)藥價格形成機制

充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中的作用，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務，實現(xiàn)醫(yī)療保障功能。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，深入探索高值醫(yī)用耗材集中采購制度改革，推進藥品集中帶量采購制度化、常態(tài)化開展，擴大集中帶量采購品種和覆蓋范圍。以醫(yī)保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進構(gòu)建區(qū)域性聯(lián)盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。探索醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，建立與集中采購相配套的激勵約束機制。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。探索建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機制。開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測、分析、預警。完善省級醫(yī)藥集中采購交易規(guī)則。全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，依法依規(guī)實行守信激勵和失信懲戒。

完善醫(yī)療服務價格形成機制。改革優(yōu)化調(diào)價規(guī)則和程序。加強部門配合，簡化新增價格項目申報流程，加快受理審核進度，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。探索建立目標導向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，適應臨床診療和價格管理需要。建立靈敏有度的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，開展調(diào)價評估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務價格，發(fā)揮價格合理補償功能，理順醫(yī)療服務比價關(guān)系。支持“互聯(lián)網(wǎng)+”在實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動、促進醫(yī)療服務降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗等方面發(fā)揮積極作用。健全上門提供醫(yī)療服務價格政策。強化醫(yī)療服務價格調(diào)整與醫(yī)保支付政策協(xié)同。加強與市場監(jiān)管等部門的聯(lián)動，加大醫(yī)療服務價格監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

（六）加快健全基金監(jiān)管體制機制

織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全監(jiān)管制度體系，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。加快推進基金監(jiān)管體系改革，加強基金監(jiān)管專職機構(gòu)建設，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全方位的基金安全防控機制，形成以法治為保障、信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的多方位監(jiān)管格局。健全省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級基金監(jiān)管體系，加強監(jiān)管隊伍建設和能力建設，嚴格落實屬地責任。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，加強醫(yī)療保障公共服務機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。積極推進跨省異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統(tǒng)一的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，開展異地聯(lián)審互查。

健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等，推進有法可依、依法行政。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，以現(xiàn)場檢查、飛行檢查、交叉互查、清底徹查、專項整治等手段，推進實施醫(yī)保監(jiān)督檢查“全覆蓋”。規(guī)范舉報處理流程，落實舉報獎勵制度，鼓勵社會力量參與監(jiān)管，定期收集并曝光醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家?guī)旖ㄔO，發(fā)揮醫(yī)保社會監(jiān)督員作用，積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。實施駐點監(jiān)督和聯(lián)系督導，開展醫(yī)保政策宣傳，指導規(guī)范政策落實，了解掌握困難及建議，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。強化部門聯(lián)合監(jiān)管機制，明確部門監(jiān)管職責，推進部門信息共享，常態(tài)開展部門會商和聯(lián)合執(zhí)法，落實案件移交移送制度，加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。積極推進跨省異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度建設，開展異地聯(lián)審互查。

創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂檬虑?、事中、事后全流程監(jiān)管。推進醫(yī)療保障信用體系建設，完善醫(yī)療保障信用管理制度，探索實施定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用評價和積分管理模式。以信用管理為目標，以評價結(jié)果為依據(jù)，以積分管理為手段，采取差異化監(jiān)管措施，推動實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用體系納入全省信用體系統(tǒng)籌建設。推動醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)師、醫(yī)保等行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

（七）優(yōu)化醫(yī)療保障服務支撐體系

聚焦群眾合理醫(yī)療需求，完善醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務體系，提高信息化服務水平，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務。

加強經(jīng)辦管理服務體系建設。健全醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，推進醫(yī)療保障公共服務標準化、規(guī)范化建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進服務下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板。加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理服務體系和制度建設，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。

創(chuàng)新經(jīng)辦治理機制。推進經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。更好服務重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放，推動重點區(qū)域醫(yī)療保障合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。

提升經(jīng)辦管理服務質(zhì)量。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單管理，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”。推進醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推動政務服務整體聯(lián)動、全流程在線，做到線上線下一套服務標準、一個辦理平臺，實現(xiàn)“聚合辦”。大力推行醫(yī)保服務事項網(wǎng)上辦、掌上辦、刷臉辦，堅持傳統(tǒng)服務與智能服務創(chuàng)新并行，加快推動智能化并提高適老化水平。健全行風建設專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。適應人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需求，優(yōu)化跨省就醫(yī)結(jié)算流程，依托國家異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，推進異地就醫(yī)線上備案、住院和門診費用跨省直接結(jié)算，提供線上線下一體化服務。健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理體系和協(xié)作機制，加強國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算中心建設和跨區(qū)域業(yè)務協(xié)作。優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務，完善省級跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務能力。

協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務體系。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，推進中醫(yī)藥服務醫(yī)保支付方式改革，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、中藥飲片、中醫(yī)診療項目納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵日間手術(shù)、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。支持醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)。健全協(xié)商機制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局，推動政策制定更加精準高效。

推動長三角區(qū)域醫(yī)療保障合作。推進實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策方案，逐步實現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄的統(tǒng)一。提高“一網(wǎng)通辦”服務水平，加快完成長三角醫(yī)保參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息平臺建設，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保服務一地辦、一網(wǎng)通、一體化。探索建立長三角地區(qū)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟招采機制。建立異地就醫(yī)費用聯(lián)審互查工作機制。積極推進長三角地區(qū)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。加快基本醫(yī)保一體化發(fā)展，探索與長三角地區(qū)醫(yī)療服務價格水平銜接，有序推進醫(yī)療服務價格管理改革和價格優(yōu)化。基于同一接口規(guī)范標準，拓展長三角地區(qū)的異地就醫(yī)門診直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作，建立信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)結(jié)報。

推進醫(yī)保信息平臺建設。按照國家醫(yī)保信息化總體部署，推進國家醫(yī)保信息平臺在我省落地運用，建立我省“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、系統(tǒng)兩級部署”的“智慧”醫(yī)保。構(gòu)建全方位、全流程、全環(huán)節(jié)醫(yī)保基金監(jiān)管體系。強化移動端服務，將服務功能全面延伸到兩定機構(gòu)，提供就醫(yī)、購藥、結(jié)算全流程線上服務。推進數(shù)字化轉(zhuǎn)型，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細化管理、公共服務提供有力支撐。持續(xù)推進醫(yī)保電子憑證應用，優(yōu)化應用功能、拓展應用場景、提升應用體驗，實現(xiàn)醫(yī)保服務“一碼通辦”。貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，確保全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標準化體系在我省落地。

落實國家醫(yī)保標準。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)療保障部門與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、數(shù)據(jù)資源、稅務、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術(shù)標準，執(zhí)行標準化工作體制機制。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標準服務。強化標準實施與監(jiān)督。??

四、保障措施

深入貫徹落實廣大人民群眾“病有所醫(yī)”的關(guān)鍵性制度安排，充分調(diào)動一切積極因素，創(chuàng)造規(guī)劃實施的必要條件和良好環(huán)境，努力確保規(guī)劃目標任務如期完成。

（一）加強組織領(lǐng)導

堅持把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴格按照統(tǒng)一部署，加強規(guī)劃銜接，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施，確保改革目標如期實現(xiàn)。實施醫(yī)保主要負責同志“一把手”工程，分解規(guī)劃重點任務，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。

（二）強化法治保障

加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的政策法規(guī)體系。加強行政規(guī)范性文件制定清理和監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行公平競爭審查制度，確保醫(yī)療保障部門相關(guān)行為符合法律法規(guī)要求，維護公平競爭秩序。深入推進醫(yī)保部門普法宣傳教育工作，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，營造良好的醫(yī)保法治氛圍。貫徹落實國家工作人員學法用法制度，完善推進行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度工作。

（三）強化能力建設?

合理安排醫(yī)療保障投入，有效落實各項行動計劃和規(guī)劃項目。加大對托底性、基礎性醫(yī)保工作的財政投入力度，提高資金使用管理的科學性和規(guī)范性。健全醫(yī)療保障資金分配使用管理和項目建設規(guī)范，加強資金監(jiān)管和績效評價。加強醫(yī)療保障人才隊伍建設，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強智庫建設和人才支撐。實施醫(yī)療保障干部全員培訓。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點的人才評價機制。充實醫(yī)保監(jiān)管力量，加強醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法工作，強化經(jīng)辦機構(gòu)能力建設，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。

（四）推進部門協(xié)同聯(lián)動?

建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機制，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。加強與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、人力資源社會保障等各部門信息互聯(lián)互通，完善協(xié)作聯(lián)動機制，營造良好輿論氛圍，有效保障規(guī)劃實施。各有關(guān)部門要突出跨領(lǐng)域、多部門的政策統(tǒng)籌、信息互通、協(xié)作配合、有效聯(lián)動、互相支持，形成高效運轉(zhuǎn)的長效機制。

（五）加強規(guī)劃監(jiān)測評估

積極開展規(guī)劃實施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，鼓勵多方參與評估，積極引入第三方評估機構(gòu)，科學精準評估規(guī)劃落地情況。自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，暢通群眾訴求和意見表達渠道。加強監(jiān)督考核，提高信息透明度，結(jié)合監(jiān)測評估結(jié)果，按照程序開展規(guī)劃動態(tài)維護工作，對規(guī)劃實施情況及時修正，確保各項重點工作任務落地落實。