各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號），建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算編制工作機(jī)制，現(xiàn)將《醫(yī)療保障基金總額預(yù)算編制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商和談判實(shí)施辦法（暫行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
江蘇省醫(yī)療保障局辦公室
2022年2月24日
（此件公開發(fā)布）
醫(yī)療保障基金總額預(yù)算編制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商和談判實(shí)施辦法（暫行）
為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號），建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算編制工作機(jī)制，現(xiàn)就總額預(yù)算編制過程中開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間集體協(xié)商（以下簡稱“集體協(xié)商”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工作小組協(xié)商談判（以下簡稱“協(xié)商談判”）制定如下實(shí)施辦法。
一、總體要求
堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、公平公正、平等共商，按照全省統(tǒng)一的規(guī)則和程序，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與總額預(yù)算編制工作機(jī)制，提升各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算編制過程中參與度，切實(shí)提升基金總額預(yù)算編制的科學(xué)性、規(guī)范性和公開透明度。集體協(xié)商和協(xié)商談判由各設(shè)區(qū)市專項(xiàng)工作小組統(tǒng)一組織，各區(qū)域工作小組按要求實(shí)施。具備條件的地區(qū)可由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一組織實(shí)施。
二、規(guī)范有序開展集體協(xié)商
集體協(xié)商是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算編制過程中，通過精算模型得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算精算結(jié)果后，將區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不同等級、類型進(jìn)行分組，圍繞基金收入和支出安排、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)、精算規(guī)則和結(jié)果等進(jìn)行商談，形成修改意見建議的過程。各區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分組方案，由區(qū)域工作小組研究提出，報設(shè)區(qū)市專項(xiàng)工作小組審定后實(shí)施。
（一）集體協(xié)商的主體
集體協(xié)商以各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員代表為主體，根據(jù)分級分類分組方案，分別組建集體協(xié)商小組。
1. 組建集體協(xié)商代表人員庫。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推薦院長（或分管院長），財務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)處（病案管理或質(zhì)量管理辦公室）等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人組成區(qū)域集體協(xié)商代表人員庫。
2. 確定各組參加集體協(xié)商定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類分組方案，結(jié)合區(qū)域內(nèi)各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，確定參加集體協(xié)商定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原則上不同等級、不同類型上年度基金使用量排名前5位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部參加。
如區(qū)域內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體在2家以內(nèi)（含2家），可在區(qū)域內(nèi)與其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)混合分組，也可參加市本級三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組開展集體協(xié)商。
如區(qū)域內(nèi)二級、一級及以下、專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，參加的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可由該組排名前5位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表集體抽簽產(chǎn)生。各組別參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在20家及以下的，應(yīng)全部參與；超過20家的應(yīng)不少于20家參與，且覆蓋率至少達(dá)到該組別醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的20%以上。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出實(shí)施據(jù)實(shí)管理或小額管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不參加集體協(xié)商，也不計入相應(yīng)組別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)。
3.組建集體協(xié)商小組。參加集體協(xié)商的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表通過推薦或投票產(chǎn)生組長、副組長和執(zhí)行委員，作為授權(quán)代表負(fù)責(zé)做好本小組集體協(xié)商談判組織實(shí)施工作，并參加與區(qū)域工作小組的協(xié)商談判。組長、副組長和執(zhí)行委員需來自3家不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）集體協(xié)商的內(nèi)容
1. 年度醫(yī)?；鹗杖牒椭С霭才拧０ó?dāng)年基金收入情況，當(dāng)年區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用的統(tǒng)籌基金總量，當(dāng)年用于個人賬戶、異地就醫(yī)、風(fēng)險調(diào)劑、國談藥雙通道單獨(dú)支付、大病保險等各項(xiàng)單列費(fèi)用的基金使用量等。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)。主要包括：
（1）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展等方面的指標(biāo)數(shù)據(jù)。包括近三年各病種（或科室）門診和住院就診人次和次均費(fèi)用、統(tǒng)籌基金次均（或人均）支付金額、門診和住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增幅、同期同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均醫(yī)療費(fèi)用水平、人次人頭比、CMI值、平均住院床日等。
（2）對與總額預(yù)算關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，能體現(xiàn)預(yù)計醫(yī)療服務(wù)量、預(yù)計醫(yī)療服務(wù)能力變化的實(shí)際開放床位數(shù)、新增科室、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員高級職稱人數(shù)等核心指標(biāo)，從預(yù)算年度1月1日起的變化情況。
3. 醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)：包括各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)?；鸾Y(jié)算及費(fèi)用占比、基金使用績效綜合評價結(jié)果、基金監(jiān)管稽核、協(xié)議管理履行、醫(yī)保改革落地落實(shí)（含支付方式改革、藥品耗材招采使用改革、國家談判藥使用等）、參保人員滿意度評價等。
4. 模型算法規(guī)則和精算結(jié)果。包括人口金字塔模型、多因素模型和分類分級模型的算法規(guī)則，藥品耗材專項(xiàng)預(yù)算的算法規(guī)則，DRG/DIP區(qū)域總額預(yù)算計算方法，通過精算模型得出的各類精算結(jié)果等。
5. 其他內(nèi)容?？傤~預(yù)算編制和精算過程中需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商的其他方面內(nèi)容。
（三）集體協(xié)商的程序
集體協(xié)商實(shí)行各小組組長負(fù)責(zé)制，原則上1天內(nèi)完成，各區(qū)域工作小組相關(guān)人員列席。集體協(xié)商前，各區(qū)域工作小組應(yīng)將基金預(yù)算收支、各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)、精算模型算法規(guī)則等有關(guān)情況進(jìn)行匯總整理，以適當(dāng)方式向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。對未參加集體協(xié)商的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在集體協(xié)商前收集意見建議并整理后交相應(yīng)集體協(xié)商小組研究討論。
1. 公布相關(guān)情況。由區(qū)域工作小組工作人員分組別展示并陳述年度基金收入與支出預(yù)算安排，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)、醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)，精算模型的算法規(guī)則和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算精算結(jié)果。
2. 開展集體協(xié)商。圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)和醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)必要性準(zhǔn)確性，精算規(guī)則科學(xué)性公正性，精算結(jié)果合理性有效性，通過集體協(xié)商提出修改意見建議。對預(yù)算年度1月1日起，核心指標(biāo)發(fā)生變化的情形予以確認(rèn)。
3. 形成集體協(xié)商意見建議。由組長組織對所提修改意見建議進(jìn)行逐條確認(rèn)，將組內(nèi)半數(shù)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的意見建議匯總整理，由組長、副組長、執(zhí)行委員簽字確認(rèn)后報區(qū)域工作小組。每家參與集體協(xié)商的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效票1票。
三、平等公開開展協(xié)商談判
協(xié)商談判是指在各集體協(xié)商小組提出意見建議后，各區(qū)域工作小組與集體協(xié)商小組授權(quán)代表（以下簡稱“授權(quán)代表”）通過平等公開的協(xié)商談判，形成一致意見的過程。
（一）協(xié)商談判的主體
協(xié)商談判的雙方分別為各區(qū)域工作小組和區(qū)域內(nèi)所有集體協(xié)商小組的授權(quán)代表。
（二）協(xié)商談判的內(nèi)容
協(xié)商談判圍繞各集體協(xié)商小組所提意見建議展開。協(xié)商談判前，各區(qū)域工作小組須對所提意見建議進(jìn)行匯總整理、集體研究，對其科學(xué)性、合理性、必要性進(jìn)行論證，形成初步意見并闡述理由，供協(xié)商談判時使用。如意見建議涉及精算模型算法規(guī)則等重大調(diào)整，需報設(shè)區(qū)市專項(xiàng)工作小組研究審議。
（三）協(xié)商談判的程序
協(xié)商談判原則上在集體協(xié)商結(jié)束后一周內(nèi)開展，并在1個工作日內(nèi)完成。
1. 確認(rèn)核心指標(biāo)年度變化情況。各區(qū)域工作小組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計醫(yī)療服務(wù)量、預(yù)計醫(yī)療服務(wù)能力變化的情況通報授權(quán)代表，經(jīng)審核后共同確認(rèn)。
2. 確認(rèn)采納意見建議。區(qū)域工作小組將擬吸納的意見建議反饋授權(quán)代表，授權(quán)代表通過投票方式確認(rèn)。吸納意見需經(jīng)2/3以上授權(quán)代表同意；對同意人數(shù)未達(dá)2/3的，轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)商談判。
3. 開展協(xié)商談判。區(qū)域工作小組將不吸納或部分吸納意見建議反饋授權(quán)代表，并陳述理由、開展磋商，形成一致意見。意見建議需經(jīng)2/3以上的區(qū)域工作小組成員和2/3以上的授權(quán)代表同意后確認(rèn)。
對未達(dá)到確認(rèn)條件的或部分授權(quán)代表有重大爭議的意見建議，可保留爭議，形成書面材料，報各區(qū)域工作小組。
4. 確認(rèn)協(xié)商談判結(jié)果。由區(qū)域工作小組根據(jù)協(xié)商談判情況整理形成協(xié)商談判紀(jì)要，經(jīng)區(qū)域工作小組成員、授權(quán)代表簽字確認(rèn)后，報設(shè)區(qū)市專項(xiàng)工作小組。
四、集體協(xié)商和協(xié)商談判結(jié)果運(yùn)用
設(shè)區(qū)市專項(xiàng)工作小組根據(jù)各區(qū)域協(xié)商談判結(jié)果，對相關(guān)意見建議和重大爭議等組織專家論證，進(jìn)行集體研究，提出辦理意見，報設(shè)區(qū)市總額預(yù)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定，并根據(jù)審定意見對精算模型進(jìn)行調(diào)整，重新精算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算分配結(jié)果，按程序報批后主動向社會公開。結(jié)果公開后原則上不再進(jìn)行調(diào)整。
五、保障措施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算編制機(jī)制的重要性和復(fù)雜性，充分發(fā)揮設(shè)區(qū)市總額預(yù)算編制領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭抓總、專項(xiàng)工作小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，指導(dǎo)推動各區(qū)域工作小組嚴(yán)格按統(tǒng)一要求組織實(shí)施，保障集體協(xié)商和協(xié)商談判規(guī)范有序進(jìn)行。
（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。各地醫(yī)保部門要主動會同財政、衛(wèi)健等相關(guān)部門，建立健全共同推進(jìn)工作機(jī)制，著力構(gòu)建主體對等、公平公開的良好氛圍，更好調(diào)動各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與總額預(yù)算編制的積極性、主動性，不斷提升精算模型數(shù)據(jù)質(zhì)量和管理工作科學(xué)化規(guī)范化水平。
（三）強(qiáng)化工作紀(jì)律。各地要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，建立健全集體協(xié)商和協(xié)商談判監(jiān)督機(jī)制，全程主動接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和有關(guān)方面的監(jiān)督，堅(jiān)決杜絕“一院一談”，確保全過程公正公平，公開透明。
（四）強(qiáng)化督查評估。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保部門要加強(qiáng)對所轄縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)和調(diào)度，確保集體協(xié)商和協(xié)商談判工作各項(xiàng)要求落地落實(shí)。各設(shè)區(qū)市細(xì)化實(shí)施方案組織實(shí)施前及時報省局備案。省局將建立工作評估督導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)對各設(shè)區(qū)市和所轄縣（市、區(qū)）的督查、總結(jié)和評估，及時研究解決工作推進(jìn)中的問題，總結(jié)推廣各地經(jīng)驗(yàn)做法，確保全省上下整體推進(jìn)。