各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、財(cái)政局，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位:
?? 為了加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)妥有序開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于聯(lián)通京津冀、長三角、西南五省普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕4號(hào)）和《國家醫(yī)保局辦公室?財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)新增門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)省份名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕7號(hào)）等文件要求，現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，按照2021年《國務(wù)院政府工作報(bào)告》和《天津市政府工作報(bào)告》要求，加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，穩(wěn)步擴(kuò)大門診試點(diǎn)聯(lián)通地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍和門診結(jié)算范圍，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
（二）工作目標(biāo)。2021年2月，實(shí)現(xiàn)我市與全國26個(gè)試點(diǎn)省份（名單見附件）聯(lián)通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。2021年4月，進(jìn)一步擴(kuò)大我市異地就醫(yī)門診直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍并建立門診擴(kuò)面常態(tài)化工作機(jī)制。2021年8月底前，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)政策，優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)支持體系，擴(kuò)大異地門診直接結(jié)算量。2021年底前實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等事項(xiàng)“跨省通辦”，推動(dòng)具有門診服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，啟動(dòng)異地門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)工作，開通定點(diǎn)零售藥店跨省直接結(jié)算服務(wù)，不斷提升參保人員的幸福感和獲得感。
二、工作任務(wù)
（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)規(guī)程。按照全國統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。參加本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合異地就醫(yī)門診直接結(jié)算規(guī)定的跨省異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員（以下簡稱“異地就醫(yī)人員”），按照本市有關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，可到就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)直接結(jié)算。已辦理異地就醫(yī)住院直接結(jié)算備案的參保人員同步開通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需重復(fù)備案。
（二）明確備案登記流程。為參保人員提供線上、線下多渠道備案服務(wù)，本市異地就醫(yī)人員可到各區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口辦理異地就醫(yī)備案登記，也可通過“金醫(yī)保”手機(jī)APP辦理。在總結(jié)濱海新區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)自助開通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，2021年4月1日起，本市異地就醫(yī)人員可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。探索取消京津冀異地就醫(yī)門診備案手續(xù)，推進(jìn)三地醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。
（三）規(guī)范異地就醫(yī)政策。本市異地就醫(yī)人員在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍）。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。本市異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，按照我市現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，與京冀、長三角、西南五省等11個(gè)?。▍^(qū)、市）和山西等15個(gè)新增試點(diǎn)省份聯(lián)通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)并啟動(dòng)試運(yùn)行，逐步與全國其他試點(diǎn)省份聯(lián)通。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)的工作原則，建立門診擴(kuò)面常態(tài)化工作機(jī)制，穩(wěn)步擴(kuò)大我市異地就醫(yī)門診直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，定期公布新增試點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。開通定點(diǎn)零售藥店跨省直接結(jié)算服務(wù)，支持做好系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試。
（五）強(qiáng)化就醫(yī)地審核監(jiān)管。將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用納入我市醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管全覆蓋。推進(jìn)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用智能審核，上線審核規(guī)則，將異地審核扣款費(fèi)用上傳至國家平臺(tái)。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（六）做好醫(yī)保管理服務(wù)。健全醫(yī)保經(jīng)辦體系內(nèi)部業(yè)務(wù)協(xié)同管理機(jī)制，基本形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，提升業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員之間跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理和應(yīng)急問題處理工作機(jī)制，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運(yùn)行等業(yè)務(wù)信息共享，提升管理服務(wù)透明度。做好異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、預(yù)付金管理和資金清算、反清算等工作。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算等事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“跨省通辦”。推動(dòng)已開通門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照國家醫(yī)保局有關(guān)要求，同步支持憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購藥等便捷服務(wù)。
（七）試行門診慢特病直接結(jié)算。啟動(dòng)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、試點(diǎn)省份普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門診慢特病病種。做好門診特殊病資格認(rèn)證、人員備案信息管理，以及外省市異地就醫(yī)人員的醫(yī)保管理服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好外省市異地就醫(yī)人員的門診慢特病結(jié)算服務(wù)，提供與本地參保人員一樣的管理服務(wù)。
三、工作要求
（一）強(qiáng)化組織推動(dòng)。今年是實(shí)施“十四五”規(guī)劃的開局之年，也是我市開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化大都市新征程的起步之年。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已列入2021年國務(wù)院和我市《政府工作報(bào)告》中，做好工作事關(guān)長遠(yuǎn)、意義重大。各區(qū)、各部門要高度重視推動(dòng)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，將此項(xiàng)工作列入本部門2021年重點(diǎn)工作任務(wù)，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)、負(fù)首責(zé)，強(qiáng)化統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)、督促問效。要制定落實(shí)措施，細(xì)化工作內(nèi)容、明晰任務(wù)分工、明確完成時(shí)限、細(xì)化完成標(biāo)準(zhǔn)、抓好責(zé)任落實(shí)，切實(shí)做到事事有人抓、件件能落實(shí)。
（二）明確任務(wù)分工。在市醫(yī)保局異地就醫(yī)直接結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制下組建異地就醫(yī)工作專班（內(nèi)設(shè)三個(gè)工作小組），負(fù)責(zé)依職責(zé)組織推動(dòng)醫(yī)保系統(tǒng)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)推動(dòng)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算并做好患者就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試并做好咨詢服務(wù)。市財(cái)政部門會(huì)同市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（三）做好宣傳培訓(xùn)。通過網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體宣傳相關(guān)工作措施和取得的成效，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，提高參保人員知曉度和認(rèn)可度。面向各區(qū)醫(yī)保局、醫(yī)保分中心進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保醫(yī)保經(jīng)辦人員熟悉政策、熟知流程、熟練操作，做好業(yè)務(wù)咨詢和管理服務(wù)。面向轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)結(jié)算有關(guān)規(guī)定，組織做好醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)并制定應(yīng)急預(yù)案，確保窗口結(jié)算人員熟悉并能夠操作相關(guān)業(yè)務(wù)，門診直接結(jié)算工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
（四）加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測。建立定期報(bào)告制度，報(bào)告期限自2021年4月1日至12月31日，各區(qū)醫(yī)保分中心每月底向市醫(yī)保中心異地就醫(yī)管理處上報(bào)區(qū)內(nèi)門診擴(kuò)面工作情況，特殊問題及時(shí)反饋市醫(yī)保中心；市醫(yī)保中心定期公布新增試點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，每季度通報(bào)各區(qū)門診擴(kuò)面工作情況并抄報(bào)市醫(yī)保局待遇保障處。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)渠道，及時(shí)響應(yīng)和處理系統(tǒng)故障及結(jié)算細(xì)節(jié)問題。跟蹤掌握試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，定期總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問題及時(shí)完善相關(guān)政策措施。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。本通知未涉及的其他問題，按照《市醫(yī)保局市財(cái)政局市衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大京津冀跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)范圍有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕71號(hào)）和國家、我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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2021年3月11日