蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕101號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
?? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），全面推進(jìn)公共服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化“四化建設(shè)”，更好地為廣大人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，現(xiàn)將《江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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江蘇省醫(yī)療保障局
2020年11月11日
江蘇省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范
（試行）
第一章? 總?? 則
第一條 為加強(qiáng)全省醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦治理能力建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效能，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于江蘇省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）承擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含合并實(shí)施的生育保險(xiǎn)，以下統(tǒng)稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和變更登記、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、信息查詢和個(gè)人賬戶一次性支取、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診慢特病病種待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理和費(fèi)用結(jié)算等。
第四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌原則，落實(shí)屬地參保、統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)管理要求，遵循規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化建設(shè)方向，推進(jìn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)等“六統(tǒng)一”。
第二章? 基本服務(wù)通則
第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單管理，執(zhí)行統(tǒng)一的政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程。
第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面實(shí)施“前臺(tái)綜合受理，后臺(tái)分類辦理，窗口統(tǒng)一出件”的綜合柜員制服務(wù)模式。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)辦公場(chǎng)所和服務(wù)窗口設(shè)置管理，統(tǒng)一使用醫(yī)保標(biāo)識(shí)，合理規(guī)劃、科學(xué)利用經(jīng)辦公共服務(wù)資源。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全完善文明辦公、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、“好差評(píng)”各項(xiàng)制度，提高“一事辦”“一窗辦”效率，開展容缺受理、預(yù)約受理等創(chuàng)新服務(wù)。
第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托江蘇醫(yī)保云服務(wù)平臺(tái)等智能化平臺(tái)，拓展網(wǎng)上辦、掌上辦、終端自助辦等非現(xiàn)場(chǎng)辦理渠道，落實(shí)“不見面”辦理。
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)下，聯(lián)系相關(guān)職能部門、單位，根據(jù)職責(zé)分工，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息共享，推進(jìn)聯(lián)動(dòng)協(xié)同辦理，共同開展醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)。
第九條 設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)或委托相關(guān)基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或代辦機(jī)構(gòu)等開展政策宣傳、參保登記、信息采集變更、申辦業(yè)務(wù)受理等日常服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋。
第三章? 具體業(yè)務(wù)規(guī)范
第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法推進(jìn)用人單位和個(gè)人參加職工醫(yī)保，落實(shí)屬地管理要求，組織開展參保擴(kuò)面工作。
在參保擴(kuò)面時(shí)，應(yīng)當(dāng)判定參保人參保狀態(tài)記錄，避免重復(fù)參保。
第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為用人單位及其職工辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)。
勞務(wù)派遣單位跨地區(qū)派遣勞動(dòng)者的，用工單位所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理參保登記。跨統(tǒng)籌區(qū)、流動(dòng)性大的省、部屬企事業(yè)單位及其職工等，由其主管部門確認(rèn)的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以相對(duì)集中的方式辦理職工醫(yī)保參保登記。
第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利條件，為靈活就業(yè)人員等參加職工醫(yī)保做好參保登記服務(wù)。???
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照居民醫(yī)保政策規(guī)定，做好職工醫(yī)保以外的其他各類城鄉(xiāng)居民參保工作。
第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)材料，對(duì)參保單位和參保人的參保狀態(tài)、參保類型及基礎(chǔ)信息等發(fā)生變化的，及時(shí)進(jìn)行審核變更，并做好待遇銜接、參保年限計(jì)算、待遇終止和注銷等業(yè)務(wù)。
第十五條 參保人跨區(qū)域流動(dòng)就業(yè)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
第十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)受理參保單位申報(bào)的單位和職工繳費(fèi)信息，對(duì)用人單位申報(bào)的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)等進(jìn)行審核。
第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)困難人員參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，按職責(zé)做好參保信息登記、系統(tǒng)身份標(biāo)識(shí)和動(dòng)態(tài)維護(hù)管理，確保困難人群應(yīng)保盡保。
第十八條 設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的資格申請(qǐng)條件，制定統(tǒng)一的定點(diǎn)申請(qǐng)受理制度。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，及時(shí)受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理的申請(qǐng)。
第十九條 設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合同級(jí)醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店評(píng)估規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、流程，并向社會(huì)公開。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過現(xiàn)場(chǎng)考察、專家評(píng)審、第三方評(píng)估等途徑，統(tǒng)一組織或授權(quán)委托方式按屬地原則開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)評(píng)估工作。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立參保人醫(yī)保門診慢特病病種待遇登記備案制度，委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理參保人門慢門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理情況進(jìn)行稽核。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人辦理醫(yī)保特藥待遇認(rèn)定備案，并組織相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為特藥待遇人員提供服務(wù)。
第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定為參保人辦理異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)。
第二十三條 因信息系統(tǒng)故障等原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，可由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予報(bào)銷。
因急診、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予報(bào)銷。
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立參保登記、繳納費(fèi)用、個(gè)人賬戶劃撥、就醫(yī)購(gòu)藥、待遇支付等個(gè)人權(quán)益信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并做好個(gè)人權(quán)益信息的管理與維護(hù)。
第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄查詢服務(wù)，并按規(guī)定提供權(quán)益記錄證明。
第二十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用信息化手段，建立多形式、全方位的查詢服務(wù)平臺(tái)，通過基層服務(wù)終端、互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)通訊平臺(tái)等方式，為參保人提供方便快捷的查詢服務(wù)。
第四章? 配套保障措施
第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《檔案法》和國(guó)家及省醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理要求，建立健全檔案管理規(guī)章制度，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理工作。
第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織公共服務(wù)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，充分利用醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，開展群眾滿意度測(cè)評(píng)及服務(wù)績(jī)效分析工作，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)。
第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部監(jiān)督管理制度，完善經(jīng)辦操作的合規(guī)性、準(zhǔn)確性，規(guī)范內(nèi)部職能部門及其工作人員經(jīng)辦行為，開展經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)排查和內(nèi)部控制檢查評(píng)估工作，建立完善運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格、糾錯(cuò)有力的內(nèi)部控制體系。
第三十條 省、設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)總體規(guī)劃，結(jié)合業(yè)務(wù)發(fā)展情況，完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)功能，有效覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和流程。
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)下，完善醫(yī)保信息庫(kù)，推廣應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼，建立健全信息交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)的采集、審核、轉(zhuǎn)換以及數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查，并按規(guī)定上報(bào)交換庫(kù)數(shù)據(jù)。
第三十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分借助現(xiàn)代信息技術(shù)手段，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化統(tǒng)一的云平臺(tái)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)高效便捷辦理。
第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域安全管理，健全安全管理責(zé)任制，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。
第五章? 附??? 則
第三十四條 本規(guī)范由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條 本規(guī)范自2020年12月1日起試行。