各縣、區(qū)人民政府，遼源高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各委、辦、局，各直屬機構(gòu)，駐市各中省直單位：
??現(xiàn)將《遼源市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??遼源市人民政府
??2022年1月14日
??遼源市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）?
??第一章?總則
??第一條?為落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），保障社會醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益，維護社會醫(yī)療保險基金安全，促進社會保險制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）精神，結(jié)合我市實際，制定了《遼源市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。
??第二條?《辦法》所稱“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）”，是指統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門在基本醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下，對結(jié)算期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治住院病例所發(fā)生的醫(yī)療費用進行分值量化，確定定點醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價，在此基礎(chǔ)上對基本醫(yī)療保險住院費用在各定點醫(yī)療機構(gòu)之間進行的結(jié)算和分配。
??第三條?醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“預算管理、總額控制、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構(gòu)按“DIP”方式結(jié)算。
??第四條?統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人發(fā)生的住院費用，適用本辦法。
??第二章?DIP病種目錄庫的建立
??第五條?DIP病種主目錄的建立。
??《辦法》所稱病種是指疾病的主要診斷名稱與手術(shù)及操作編碼進行的組合。主目錄以大數(shù)據(jù)形成的標準化方法凝練疾病與治療方式的共性特征，反映診斷與治療的一般規(guī)律，基于病例數(shù)收斂形成核心病種與綜合病種，并以共同數(shù)據(jù)特征逐層聚合形成分級目錄。
??病種病例數(shù)超過臨界值（15例）以上的作為核心病種直接納入DIP主目錄；病種病例數(shù)在臨界值（15例）以下不入組病例，按照治療方式的不同，區(qū)分保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關(guān)手術(shù)組再次收斂、聚類分組，形成綜合病種納入DIP主目錄。
??第六條?輔助目錄的建立。
??輔助目錄以大數(shù)據(jù)提取診斷、治療、行為規(guī)范等的特異性特征，對臨床疾病的嚴重程度、并發(fā)癥/合并癥、醫(yī)療行為規(guī)范所發(fā)生的資源消耗進行校正，客觀擬合醫(yī)療服務成本并予以支付，其與主目錄形成互補。
??《辦法》在核心病種、綜合病種的基礎(chǔ)上，為使聚類更加合理，當入組病例費用離散度較高、個性化差異較大時，以患者住院天數(shù)或年齡為劃分維度，通過輔助目錄實現(xiàn)對病種分組進一步細分。
??第三章?病種分值的確定
??第七條?病種標準分值的確定。
??以全部病例平均住院費用為基準，設定基準分值為100分，病種標準分值以各定點醫(yī)療機構(gòu)歷史平均費用與基準費用之間的比例關(guān)系確定，具體計算公式為：
??RWi標=mi/M×100
??M：全部病例平均費用。
??mi：第i類病種組合內(nèi)病例的歷史平均住院費用（可用3年往期數(shù)據(jù)的加權(quán)平均數(shù)來確定）。
??第八條?病種計價分值的確定。
??病種計價分值是通過病種標準分值結(jié)合各調(diào)節(jié)系數(shù)確定，具體病種i的計價分值為RW。計算公式如下：
??RWi計價=RWi標準×醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)i級別×醫(yī)療機構(gòu)考核系數(shù)i醫(yī)院
??×重點病種系數(shù)i（外聘專家病種系數(shù)、高精尖醫(yī)療技術(shù)病種調(diào)節(jié)系數(shù)）
??第四章?病種分值系數(shù)設定
??第九條?醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。
??針對單一病種，不同級別醫(yī)院所耗費的醫(yī)療資源會有顯著差異，不能用統(tǒng)一的倍數(shù)關(guān)系無差別對待，需要在單一病種標準分值基礎(chǔ)上，通過機構(gòu)等級系數(shù)進行調(diào)節(jié)。
??醫(yī)療機構(gòu)等級按衛(wèi)生健康部門確認的等級分為三級、二級、一級及以下三個檔次（不分甲乙等），單一病種各等級醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)是根據(jù)前三年各級別醫(yī)療機構(gòu)該病種加權(quán)平均費用與該病種全部病例平均費用的比值確定。
??因醫(yī)療新技術(shù)、新項目的開展，新材料、新特藥的使用，導致部分病種醫(yī)療費用變化明顯、歷史數(shù)據(jù)不能代表當前醫(yī)療資源消耗水平時，市醫(yī)療保障局可組織專家論證，根據(jù)實際情況及時調(diào)整病種的標準分值和系數(shù)。
??第十條?醫(yī)療機構(gòu)考核系數(shù)。
??（一）考核指標：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)年終結(jié)算醫(yī)保基金暫設定三項DIP考核指標，包括：次均費用增長率、重復住院率增長率、參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比等3項指標；在實踐過程中，可根據(jù)需要，由醫(yī)療保障部門同定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商動態(tài)調(diào)整或增減。
??1. 住院次均費用增長率。
??住院次均費用=結(jié)算期內(nèi)出院患者住院總費用÷結(jié)算期內(nèi)出院患者總?cè)舜危?
??住院次均費用增長率=[（結(jié)算期內(nèi)住院次均費用-上年同期住院次均費用）÷上年同期住院次均費用]×100%；
??次均費用增長率指標=（結(jié)算期內(nèi)同級別醫(yī)院次均費用增長率+2）÷（結(jié)算期內(nèi)本醫(yī)院次均費用增長率+2）。
??2. 重復住院率增長率。
??重復住院率=[（結(jié)算期內(nèi)出院總?cè)舜?結(jié)算期內(nèi)出院總?cè)藬?shù)+1）÷結(jié)算期內(nèi)出院總?cè)舜蝅×100%；
??重復住院率增長率=[（結(jié)算期內(nèi)重復住院率-上年同期重復住院率）÷上年同期重復住院率]×100%；
??重復住院率增長指標=（結(jié)算期內(nèi)同級別醫(yī)院重復住院率增長率+2）÷（結(jié)算期內(nèi)本醫(yī)院重復住院率增長率+2）。
??3. 醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比。
??醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比＝結(jié)算期內(nèi)出院患者醫(yī)保目錄內(nèi)費用÷結(jié)算期出院患者醫(yī)療總費用×100%；
??醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比指標=結(jié)算期內(nèi)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用占比÷結(jié)算期同級別醫(yī)院平均醫(yī)保費用占比。
??出院患者醫(yī)療總費用不包括患者自愿選擇的特需醫(yī)療服務、醫(yī)療耗材、超國家規(guī)定或協(xié)議約定的診療費用、藥品費用等）。
??（二）考核系數(shù)：次均費用增長率、重復住院率增長率、參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)費用占比按照3 : 3 : 4的比例計入考核系數(shù)。公式為：考核系數(shù)=（次均費用增長率指標×30%）+（重復住院率增長率指標×30%）+（醫(yī)保目錄費用占比指標×40%）。
??上年度定點醫(yī)院醫(yī)保服務未滿一年或出院人次為0時，該協(xié)議醫(yī)院本年度考核系數(shù)為1。
??第十一條?外聘專家診療病種系數(shù)。
??為進一步緩解參保人異地就醫(yī)“看病難、看病貴”的問題，切實減輕廣大就醫(yī)患者的經(jīng)濟負擔，讓百姓在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務，對外聘專家來本地診治服務可實行醫(yī)?；鹬Ц墩邇A斜，設立外聘專家診療病種分值激勵調(diào)節(jié)系數(shù)。
??第十二條?高精尖醫(yī)療技術(shù)病種調(diào)節(jié)系數(shù)。
??為支持我市定點醫(yī)療機構(gòu)開展“高精尖”醫(yī)療服務項目，提升遼源市醫(yī)療技術(shù)核心競爭力，增強參保群眾就醫(yī)獲得感，可經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)自愿申報、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、廣泛征求意見、專家綜合評定，設置相應的分值激勵調(diào)節(jié)系數(shù)。
??高精尖醫(yī)療技術(shù)病種與外聘專家診療病種發(fā)生在同一病例上時，選擇較高的系數(shù)進行分值計算，但不進行雙重獎勵。
??第十三條?基層病種系數(shù)。
??為進一步落實分級診療制度，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務的積極性和上級醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診，方便百姓就醫(yī)，可選擇適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的病種實行各級別醫(yī)療機構(gòu)同一等級系數(shù)。
??第五章?其它特殊病種及分值的規(guī)定
??第十四條?對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的精神類、醫(yī)療康復類、結(jié)核類病種，可采用按床日分值形式付費；同時結(jié)合臨床路徑和歷史平均住院天數(shù)設定單病種標準住院天數(shù)，實行階梯遞減分段計算分值。
??在標準住院天數(shù)以內(nèi)的病例可獲得標準床日分值，對超過標準住院天數(shù)的部分實行階梯遞減。即：超出標準住院天數(shù)30%（含30%）以下的，病種床日分值下調(diào)30%；超出標準住院天數(shù)30%—50%（含50%）的，病種床日分值下調(diào)50%；超出標準住院天數(shù)50%以上的，病種床日分值下調(diào)70%。
??第十五條?為進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平，控制不合理醫(yī)療費用支出，減輕參?；颊哓摀蓪⑦m宜日間診療、日間手術(shù)治療的病種納入按病種分值付費。
??第十六條?為促進我市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢在維護和促進人民健康中的獨特作用，以臨床價值為導向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務、特色服務為重點，可遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、適宜日間治療的中醫(yī)特色病種納入按病種分值付費范圍，實現(xiàn)中西醫(yī)同病同效同分值，使參?；颊咴陂T診中醫(yī)日間治療享受住院待遇。
??第六章?結(jié)算分值計算
??第十七條?入組病例結(jié)算分值的計算。
??具體病例的主診斷及手術(shù)/操作與目錄病種定義相匹配的為入組病例。
??（一）入組病例實際發(fā)生的醫(yī)療費用為目錄對應病種基準費用0.5倍（含）至1.5倍（含）之間的，做為常規(guī)病例，可獲得該病種的計價分值。
??（二）入組病例實際發(fā)生醫(yī)療費用低于目錄對應病種基準費用0.5倍的，為費用超低病例；該病例結(jié)算分值=參保人當次發(fā)生的住院醫(yī)療費用÷該病種基準費用×該病種計價分值。
??（三）入組病例實際發(fā)生醫(yī)療費用高于目錄對應病種基準費用1.5倍至2.5倍（含）的，為費用超高病例。該病例結(jié)算分值=該病種計價分值+［（該病例住院當次住院費用-該病種基準費用×1.5）÷該病種基準費用］×該病種計價分值。
??（四）對部分病情特殊、治療情況復雜、醫(yī)療服務消耗較大且醫(yī)療費用超過目錄對應病種基準費用2.5倍的，作為特殊病例實行“特例單議”；由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保障部門定期組織相關(guān)專家評審打分后合理確定分值。經(jīng)評審：1. 該病例的當次發(fā)生的合理住院費用低于該病種基準費用2.5（含）倍的，該病例分值按標準分值計算；2. 該病例當次發(fā)生的合理住院費用大于該病種基準費用2.5倍的，該病例結(jié)算分值=參保人當次發(fā)生的住院費用×專家評審得分率÷該病種基準費用×該病種計價分值。
??第十八條?未入組病例結(jié)算分值的計算。
??未入組病例依然納入分值結(jié)算體系，其分值計算公式如下：
??未入組病例結(jié)算分值=參保人當次住院發(fā)生的醫(yī)療總費用×80%÷基準費用×基準分值
??第十九條?對不完全治療、沒有明確診斷的病種，按未入組病例確定病種分值。
??第七章? 預算管理
??第二十條?實行總量控制下的統(tǒng)籌基金支出預算管理。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金分別預算、單獨核算。
??各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于年初根據(jù)前三年醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費水平變化等因素，科學編制城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民年度統(tǒng)籌基金支出預算方案。
??預算方案由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)編制，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會審報市財政局、市醫(yī)療保障局批復后執(zhí)行。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向市財政局、市醫(yī)療保障局報告執(zhí)行情況。
??第二十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)年中結(jié)算醫(yī)?；饘嵭邪丛骂A撥付。年初，按照上年度實際支付各醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金總額的月平均值預付一個月的周轉(zhuǎn)金，從第二個月開始，按當月實現(xiàn)的計價分值和當月預算分值單價計算月度統(tǒng)籌基金撥付額度。
??月預算總額=當年全市住院費用預算總額/12；
??當月預算分值單價=月預算總額/當月全市各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)總分值；
??月度預撥付統(tǒng)籌基金額度=（醫(yī)療機構(gòu)月實現(xiàn)計價總分值×當月預算分值單價-審核扣款）×90%。
??第八章?年終清算
??第二十二條?參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院費用按病種分值結(jié)算。結(jié)算住院費用統(tǒng)籌基金支付總額=該醫(yī)療機構(gòu)當年實現(xiàn)的總分值×當年病種結(jié)算分值單價；
??年度清算住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付額=年度結(jié)算住院費用統(tǒng)籌基金支付總額-月度預撥付統(tǒng)籌基金總額；
??當年病種結(jié)算分值單價=當年統(tǒng)籌基金可支付住院費用總額÷全市各醫(yī)療機構(gòu)當年實現(xiàn)全部病例結(jié)算分值總和。
??第二十三條?當年統(tǒng)籌基金可支付住院費用總額的確定。
??城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按病種分值付費住院醫(yī)療費用當年可分配資金總額為：當年度統(tǒng)籌基金總收入減去風險儲備金、省異地就醫(yī)平臺醫(yī)療費用結(jié)算資金、劃撥的居民大病保險費、劃撥的個人醫(yī)療賬戶資金、門診待遇支出、零星報銷待遇支付等按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的費用。
??第二十四條?當定點醫(yī)療機構(gòu)因突發(fā)事件承擔大批量急危重參保病人救治任務等特殊情況，醫(yī)療費用大幅度增加超過統(tǒng)籌基金分配總額時，按照規(guī)定程序從預留的風險儲備金中支付，超出預留的風險儲備金時從歷年結(jié)余中支付，仍不足支付時，由財政部門預算安排，確?；鹌椒€(wěn)運行。
??第九章?監(jiān)督管理
??第二十五條?各級醫(yī)療保障部門應建立事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的監(jiān)管機制，采取日?；?、專項檢查、年度考核等方法，強化按病種分值結(jié)算醫(yī)療費用的管理工作。
??第二十六條?建立醫(yī)療機構(gòu)互審制度，醫(yī)療保障部門每年應定期或不定期組織不同級別醫(yī)療機構(gòu)的專家互審，對上年度重點病種和費用異常病例進行評估，對差異較大的，重新調(diào)整分值和醫(yī)療機構(gòu)考核系數(shù)。
??第二十七條?建立誠信機制，對誠信級別較低或列入“黑名單”的醫(yī)療機構(gòu)增加監(jiān)管頻次，并視情況降低該醫(yī)療機構(gòu)下一年度等級考核系數(shù)。
??第十章?附則
??第二十八條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用未達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，或是超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額后再住院的，不納入分值結(jié)算范圍。所有住院費用均指納入按病種分值結(jié)算的住院費用。
??第二十九條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用結(jié)算和待遇標準，分別按照現(xiàn)行遼源市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受《辦法》的影響。
??第三十條?定點醫(yī)療機構(gòu)與市、縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)之間進行住院費用結(jié)算的周期，以參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算時間為準，每年1月1日至當年12月31日為一個年度周期；當月1日至當月最后一日為一個月度周期。
??第三十一條?本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
??第三十二條?本辦法自2022年1月1日起施行。