各縣區(qū)醫(yī)保分局，局屬各單位，局機關(guān)各科室，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《莆田市醫(yī)療保障局DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
莆田市醫(yī)療保障局
2022年3月11日
莆田市醫(yī)療保障局DIP支付方式改革縣區(qū)
示范點建設(shè)實施方案
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為推進(jìn)落實我市DIP醫(yī)保支付改革工作，加快提升醫(yī)保經(jīng)辦支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，推進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行管理機制和醫(yī)院精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。根據(jù)國家、省、市DIP支付方式改革三年行動計劃的安排，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
根據(jù)《莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行版）》（附件1），以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制為目標(biāo)，在***打造縣區(qū)示范點。
二、工作任務(wù)
（一）統(tǒng)計摸排縣區(qū)經(jīng)辦工作現(xiàn)狀。加強與市級各業(yè)務(wù)科室溝通協(xié)調(diào)，摸準(zhǔn)經(jīng)辦崗位業(yè)務(wù)開展、執(zhí)行國家DIP付費改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范等情況，重點掌握從協(xié)議管理、預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等方面，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，探索形成DIP支付方式改革模式下醫(yī)保經(jīng)辦工作的轉(zhuǎn)變的能力，確保實現(xiàn)DIP支付方式改革的切實需求。
（二）選擇確定“示范點”建設(shè)單位。綜合考量縣區(qū)經(jīng)辦工作現(xiàn)狀、定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)、人員結(jié)構(gòu)等情況，合理選定爭創(chuàng)示范意愿強烈、硬軟件配置相對優(yōu)越、當(dāng)?shù)卣С值目h區(qū)作為示范點，并結(jié)合實際制定示范點建設(shè)計劃。
（三）對標(biāo)落實“示范點”建設(shè)要求。根據(jù)國家、省、市DIP支付方式改革三年行動計劃要求，充分依托現(xiàn)有資源，按照示范點建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，采取在縣區(qū)（定點醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)保經(jīng)辦崗位設(shè)置、健全經(jīng)辦流程、提升管理服務(wù)能力和開展專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方面與國家和省級示范點、國家和省級醫(yī)保研究院、市級各相關(guān)科室、相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)學(xué)院）進(jìn)行多種合作的方式方法，圍繞DIP支付方式改革全流程管理鏈條，完善DIP支付方式下基金監(jiān)管監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化工作流程，對標(biāo)落實“示范點”建設(shè)要求。發(fā)揮示范點在落實標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)、完善工作機制、開展精細(xì)化管理等方面的典型示范與輻射帶動作用。
（四）著力提升經(jīng)辦管理水平。堅持以醫(yī)保信息化建設(shè)為支撐，充分運用醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制，加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較；加強專業(yè)化人才隊伍建設(shè)，配備專（兼）職工作人員，組織業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，實現(xiàn)示范點內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，全面提升經(jīng)辦管理水平，確保示范點DIP支付方式改革工作有序開展，為全市醫(yī)保支付方式改革提供有力支撐。
三、進(jìn)度安排
示范點建設(shè)工作總體分為申報、建設(shè)、督導(dǎo)和總結(jié)四個階段。
（一）申報階段（完成時間：2022年3月）
申請示范點單位根據(jù)工作方案要求，填寫示范點申請表，制定示范點建設(shè)計劃,于3月15日前報市醫(yī)保局價格科。
（二）建設(shè)階段（2022年3月－2022年12月）
示范點單位在市級醫(yī)保部門指導(dǎo)下，按實施方案進(jìn)度要求，設(shè)立工作專班，積極爭取各方支持，加大投入力度，集中優(yōu)勢資源，組織開展示范點建設(shè)，并及時報告工作進(jìn)展、成效和問題。
（三）督導(dǎo)階段（2022年10月－2023年3月）
市醫(yī)保局組織開展對示范點工作的督導(dǎo)調(diào)研，了解示范點建設(shè)工作推進(jìn)情況。并通過對其他兄弟城市建設(shè)情況的經(jīng)驗分享、參觀考察、交流培訓(xùn)等方式，促進(jìn)在全市范圍形成互學(xué)互助、比學(xué)趕超的良好氛圍。
（四）總結(jié)階段（2023年4月－6月）
市醫(yī)保局組織有關(guān)對示范點工作情況和醫(yī)?；疬\行情況進(jìn)行總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。示范點一把手要親自領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)度示范點工作，加強與衛(wèi)健、財政和定點醫(yī)療機構(gòu)等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確目標(biāo)任務(wù)、路徑方法。根據(jù)市局、市中心統(tǒng)一要求，加強上下銜接和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，明確責(zé)任、細(xì)化分工，加大推進(jìn)力度，強化跟蹤落實，高水平進(jìn)行示范點建設(shè)。
（二）加強保障支持。申請示范點單位要嚴(yán)格按照我市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，制定建設(shè)方案，并抓好相關(guān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)及經(jīng)費保障等工作落實，確保思想到位、措施到位、行動到位。
（三）形成工作合力。示范點醫(yī)保各部門各單位和定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加強溝通協(xié)調(diào)，做到多方分工明確、銜接有序，密切配合形成工作合力，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成示范任務(wù)。
（四）加強宣傳引導(dǎo)。充分利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)和新媒體等多種形式宣傳DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)，形成廣泛的社會共識，爭取社會各方的理解和支持，為改革工作營造良好輿論氛圍。
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附件：1.莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行版）
2.2022-2023年度DIP支付方式改革縣區(qū)示范點申請表
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附件1
莆田市DIP支付方式改革縣區(qū)示范點建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行版）
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為持續(xù)推進(jìn)我市醫(yī)保治理創(chuàng)新，實現(xiàn)DIP支付方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，建立建成適應(yīng)我市實際的DIP支付方式改革的政策體系、醫(yī)保經(jīng)辦、智能監(jiān)管和考核評價等醫(yī)保端和醫(yī)院端的工作機制政策，推進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩l(fā)揮典型示范與輻射帶動作用。在全市選擇一家有條件的縣區(qū)建設(shè)DIP支付方式改革縣區(qū)示范點。
一、基本條件
示范點原則上選擇縣區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)人員、場所配套齊全，系統(tǒng)隊伍融合較好的，定點醫(yī)療機構(gòu)類別和規(guī)模適度，醫(yī)保支付方式改革積極性高、業(yè)務(wù)熟練的縣區(qū)。
二、工作任務(wù)
（一）完善協(xié)議管理。將?DIP納入?yún)f(xié)議管理，按照統(tǒng)一部署組織與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。主要內(nèi)容包括DIP支付方式預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求。完善協(xié)議管理流程，固化DIP協(xié)議經(jīng)辦管理。
（二）加強數(shù)據(jù)治理。DIP數(shù)據(jù)采集通道暢通；完善定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、審核管理及結(jié)算管理等工作流程；從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面加強對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)培訓(xùn)和督導(dǎo)，并組織審核；完善數(shù)據(jù)上傳及反饋校正工作規(guī)程。
（三）開展月度預(yù)結(jié)算和年度清結(jié)算。根據(jù)年度區(qū)域總額預(yù)算和每月DIP醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構(gòu)總分值計算所屬醫(yī)療機構(gòu)點值和每月賦值，配合市醫(yī)保中心開展月度預(yù)結(jié)算；根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；鹬С?，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，完善年度清算的工作流程和經(jīng)辦管理辦法，配合市醫(yī)保中心開展年度清算。
（四）建立健全運行監(jiān)測和監(jiān)管機制。建立健全運行監(jiān)測機制，定期組織開展的醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較；建立健全監(jiān)管機制，按照DIP支付方式下基金監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化工作流程；調(diào)動線上與線下資源開展日?；伺c專項稽核，根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)的疑點問題進(jìn)行稽查審核并核實病種申報規(guī)范性，重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測和稽核，查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項稽核；推動醫(yī)保待遇部門費用審核（在信息系統(tǒng)的支撐下）與稽核檢查聯(lián)動，注重與原各監(jiān)管平臺實現(xiàn)融合，統(tǒng)一工作模式，結(jié)果共享。
（五）建立健全四項機制的運行模式。建立健全集體協(xié)商談判、DIP爭議處理、偏差病例校準(zhǔn)機制和特殊病例評議機制的工作流程和經(jīng)辦管理辦法，組織開展具體經(jīng)辦工作。提出的協(xié)商談判和爭議事宜，組織各相關(guān)單位開展具體經(jīng)辦工作。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢等工作，與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，通過充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見。具體結(jié)果送上級備案，并定期匯總編制成卷（冊）。
（六）建立健全基于DIP支付方式改革的績效評價與考核機制和誠信管理。按照DIP專項考核和績效考核評價的指標(biāo)體系和管理辦法，組織考核評價。采用日?？己伺c現(xiàn)場查驗相結(jié)合的方式，調(diào)閱材料（定性）和適用日常各管理工作結(jié)果為主（定量）進(jìn)行日?？己?，并將各定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于DIP年度清算。組織采集指標(biāo)和參數(shù)為區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務(wù)供需方建立醫(yī)保誠信檔案，按照指標(biāo)體系計算醫(yī)保服務(wù)供需方誠信評價分?jǐn)?shù)，依法依規(guī)懲戒醫(yī)保失信對象，強化評價結(jié)果的運用。
（七）開展DIP運行成效評價。定期對DIP運行成效進(jìn)行周期性評價，從醫(yī)療費用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進(jìn)行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。推動定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行管理機制，規(guī)范醫(yī)療行為和成本費用管理，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
（八）協(xié)助建立輔助目錄等核心要素。在主目錄基礎(chǔ)上，收集日常工作發(fā)現(xiàn)的基于年齡、合并癥、并發(fā)癥和特異病例等因素出現(xiàn)較大偏差的病例和病種，定期對病種細(xì)化分型，提出各輔助分型調(diào)整系數(shù)，提出分值的校正方案；提出基于綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況、設(shè)置機構(gòu)等級系數(shù)的意見建議，提出針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)測和稽核規(guī)則庫動態(tài)調(diào)整的意見建議，并建立健全相關(guān)工作流程和標(biāo)準(zhǔn)。
（九）暢通社會監(jiān)督和開展宣傳引導(dǎo)。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。加強宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理以及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義，及時宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取形成廣泛的社會共識和支持，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。
（十）隊伍建設(shè)和專業(yè)培訓(xùn)。深入研究適應(yīng)DIP支付方式改革模式下的醫(yī)保經(jīng)辦管理方法，合理配置人員。加強崗位培訓(xùn)，制定經(jīng)辦人員培訓(xùn)方案，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過組織培訓(xùn)、研討等活動，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和服務(wù)水平，建設(shè)一支專業(yè)化、多技能的醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍。
三、資金保障
示范點結(jié)合DIP工作推進(jìn)情況，合理提出資金需求，加強溝通協(xié)調(diào)，爭取相應(yīng)配套保障資金。
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附件2
2022-2023年度DIP支付方式改革縣區(qū)示范點申請表
填報單位：
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申請單位
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主管領(lǐng)導(dǎo)
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地址
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聯(lián)系人
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電話
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基本情況（不超過500字）
包括基本情況、現(xiàn)有場所、軟硬件條件、人員情況及相關(guān)工作開展情況
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示范點創(chuàng)建計劃（不超過1000字）
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申請單位意見：
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市醫(yī)保局意見：
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主要負(fù)責(zé)人簽字：??????
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