?2019年全國醫(yī)改工作電視電話會議5月17日在京召開，這比2018年醫(yī)改會整整早了三個月零10天?？偫戆磻T例作出重要批示。副總理、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組組長孫春蘭也按慣例出席會議并講話。國家衛(wèi)生健康委員會官方發(fā)布了會議通稿。
? ? ? ??從會議通稿里，我們能夠讀出2019年醫(yī)改，將確立哪些主攻方向？筆者今天就來試試。
1.醫(yī)保支付制度改革務(wù)必取得重大突破
? ? ? ??醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的重大驅(qū)動力，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用是至關(guān)重要的，2017年6月國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
? ? ? ??但是由于醫(yī)保沒有實現(xiàn)統(tǒng)一管理，因此這一重要改革一直推進緩慢，因此醫(yī)保局成立之后，去年年末，國家醫(yī)保局就啟動了全國大面積的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。
? ? ? ??總理批示中也指出，要推動醫(yī)保支付改革取得新突破，鞏固基本醫(yī)療保險對近14億人口的基本保障作用，積極發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險，進一步提高大病保險報銷比例。
? ? ? ??在今年的政府工作報告中，總理也指出，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。加強罕見病用藥保障。深化醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)。抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結(jié)算，切實便利流動人口和隨遷老人。
2.分級診療將重點放在“優(yōu)化資源布局”
? ? ? ??分級診療制度是新醫(yī)改要求建立五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首要。也是總理批示中要求在三個方面取得取得新突破之一（批示中說，推動藥品采購使用、醫(yī)保支付、分級診療等改革取得新突破）。
? ? ? ??而在分級診療制度建設(shè)方面，目前存在的主要問題還是基層不強，特別是基層的醫(yī)療服務(wù)能力不強，老百姓不能實現(xiàn)就近就醫(yī)，既加重了看病的費用負擔，也沖抵了國家10年醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生大量資金投入的獲得感。
? ? ? ??因此，分級診療將繼續(xù)成為今年醫(yī)改的重點，但具體怎么做，總理批示里沒有具體說，但在今年政府工作報告中，總理指出要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)和醫(yī)護人員培養(yǎng)，提升分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。
? ? ? ??在孫春蘭副總理講話中，指出加快推進區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，完善醫(yī)聯(lián)體管理，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和社會辦醫(yī)，優(yōu)化資源布局，促進分級診療。由此可見，下一步分級診療重在優(yōu)化資源布局。
3.區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)將取得新進展
? ? ? ??總理批示，要求在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)方面取得新進展。什么是區(qū)域醫(yī)療中心？區(qū)域醫(yī)療中心包括國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心。今年1月24日，《國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置實施方案》由國家衛(wèi)生健康委辦公廳以國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕45號印發(fā)并掛在國家衛(wèi)健委官網(wǎng)上。
? ? ? ??據(jù)悉，設(shè)置兩大類中心是早有的事。設(shè)置國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心的主要目的，是緊緊圍繞區(qū)域重點疾病，以學科建設(shè)為抓手，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，減少患者異地就醫(yī)，也是為深入貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《“十三五”國家醫(yī)學中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》等重要規(guī)劃。
4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”也將取得新進展
? ? ? ??在總理批示中，要在兩個方面區(qū)的新進展，除了區(qū)域醫(yī)療中心之外，另一個就是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。2018年4月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2018〕26號），意見對醫(yī)療服務(wù)各個領(lǐng)域要積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是中西部地區(qū)、農(nóng)村貧困地區(qū)、偏遠邊疆地區(qū)要因地制宜，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高醫(yī)療健康服務(wù)的可及性。
5.社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展將得到積極促進
? ? ? ??總理批示指出，積極促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。這里一方面對于社會辦醫(yī)要“積極促進”，另一方面對社會辦醫(yī)提出要“持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展”八個字的要求，特別是健康、規(guī)范直指社會辦醫(yī)的痛點，一個是不健康，一個是不規(guī)范。
6.醫(yī)療價格、醫(yī)保支付、薪酬制度將得到同步推進
? ? ? ??盡管在總理批示中沒有，但在孫春蘭副總理講話中的“通稿”里指出，同步推進醫(yī)療價格、醫(yī)保支付、薪酬制度等綜合改革，切實減輕群眾看病負擔。由此可見，這三者聯(lián)系緊密，是三醫(yī)聯(lián)動的核心。
? ? ? ??如果在藥品價格有效下降之后，醫(yī)療服務(wù)價格不能及時理順，及時跟進，醫(yī)保支付制度改革如果跟不上，也就是不能真正實現(xiàn)按病種付費和結(jié)余歸己，醫(yī)療機構(gòu)的正常運營就會出現(xiàn)大問題，如果醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付制度改革不能惠及醫(yī)務(wù)人員，也就是薪酬制度改革跟不上，醫(yī)務(wù)人員不能得到改革的成果，最終醫(yī)改不但不能取得進展，而且也不會長久。
7.健康促進將突出癌癥等重大疾病和慢病
? ? ? ??總理批示指出，要深入實施健康中國戰(zhàn)略，廣泛開展健康促進活動，進一步加強癌癥等重大疾病預(yù)防篩查、早診早治，做好常見慢性病防治。
2016年8月，全國衛(wèi)生健康大會召開，總書記指出，人民群眾不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服務(wù)更體貼，對政府保障人民健康、提供基本衛(wèi)生與健康服務(wù)寄予更高期望。
? ? ? ??這實際上就是人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)γ篮蒙畹钠诖@里面最核心的就是“更希望不得病、少得病”，這也是對健康促進工作的最高目標要求。
? ? ? ??去年國家機構(gòu)改革，組建國家衛(wèi)生健康委員會，要求國家衛(wèi)生健康委員會應(yīng)當牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，推動實施健康中國戰(zhàn)略，以改革創(chuàng)新為動力，以促健康、轉(zhuǎn)模式、強基層、重保障為著力點，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，實現(xiàn)四個“職能轉(zhuǎn)變”，第一個就是更加注重預(yù)防為主和健康促進，加強預(yù)防控制重大疾病工作，積極應(yīng)對人口老齡化，健全健康服務(wù)體系。
然而健康促進內(nèi)容很豐富，而總理批示就明確了重點和優(yōu)先級，就是癌癥和慢病。在癌癥等重大疾病方面，進一步加強預(yù)防篩查、早診早治，在常見慢性病方面做好防治，就是既要防好又要治好。
? ? ? ??這一點與今年全國兩會總理的政府工作報告提法一樣。報告中說，加強重大疾病防治。我國受癌癥困擾的家庭以千萬計，要實施癌癥防治行動，推進預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生的痛點。做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。
8.國家藥品集采將繼續(xù)推進
? ? ? ??藥品集中采購搞了很多年，但存在的問題很多，最根本的是沒有實現(xiàn)價格下降，表現(xiàn)就是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗頻發(fā)，因此，從去年國家醫(yī)療保障局組建之后接過了這個重擔，探索試行更高級別的藥品集中采購，于是4+7帶量采購就來了。
? ? ? ??從初步結(jié)果看，盡管還存在一些問題，但集采藥品價格大幅度下降，輻射帶動不少地方在跟進，不少藥品也在降價，在醫(yī)保基金吃緊、藥品購銷領(lǐng)域腐敗問題嚴重的情況下，看來國家繼續(xù)推進藥品國家集采的意志堅定不移。
? ? ? ??總理批示中，要求推動藥品采購使用改革取得新突破，同時批示在肯定去年工作成績時，說“藥品集中采購、抗癌藥降價、公立醫(yī)院綜合改革等重點任務(wù)取得新成效”，其中前兩項都是國家集采的。
? ? ? ??孫春蘭副總理講話也要求，及時完善和全面推開國家組織藥品集中采購制度，推動降低藥品和高值醫(yī)用耗材虛高價格，也很明確的預(yù)示著國家藥品集采將繼續(xù)推進。
9.中醫(yī)藥防病治病獨特優(yōu)勢將得到繼續(xù)發(fā)揮
? ? ? ??對于中醫(yī)藥發(fā)展，一直是國家關(guān)注的。新中國歷次衛(wèi)生工作方針都寫入“中西醫(yī)并重”。而幾乎所有的領(lǐng)導的重要講話里，都有關(guān)于中醫(yī)藥的要求，2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習總書記特別將“著力推動中醫(yī)藥振興發(fā)展”與“著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)”、“著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性”一同作為“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的抓手。
? ? ? ??可見，中醫(yī)藥在深化醫(yī)改的過程中，已被提到了很高的位置。這次總理批示也指出，發(fā)揮好中醫(yī)藥防病治病獨特優(yōu)勢，并將之作為更有效推動解決看病難看病貴問題，為保障人民群眾健康、全面建成小康社會作出新貢獻的手段之一。
10.藥品疫苗、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管將進一步加強
? ? ? ??孫春蘭副總理講話指出，加強藥品疫苗、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，守好健康安全防線。這一點在總理今年政府工作報告中也有更多內(nèi)容，報告中說：藥品疫苗攸關(guān)生命安全，必須強化全程監(jiān)管，對違法者要嚴懲不貸，對失職瀆職者要嚴肅查辦，堅決守住人民群眾生命健康的防線。
? ? ? ??而在今年3.15晚會和平常每次屢次曝光的醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范，特別是最近發(fā)生在三級甲等醫(yī)院里的新生兒醫(yī)院感染事件，確實說明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需要嚴加監(jiān)管，因此這也是今年的重點之一。
11.健康扶貧將著力精準補齊貧困地區(qū)健康發(fā)展短板
? ? ? ??孫春蘭副總理講話要求，扎實推進健康扶貧，精準補齊貧困地區(qū)健康發(fā)展短板，強化大病保障，防止因病致貧返貧。而貧困地區(qū)健康發(fā)展的短板，主要有兩個，一個是基礎(chǔ)設(shè)施落后，一個是人才短缺嚴重。
? ? ? ??因此今年全國衛(wèi)生與健康大會上對于健康扶貧工作就說了一句話：舉全系統(tǒng)之力實施健康扶貧工程，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)長效機制，健全貧困群眾醫(yī)療兜底保障制度，加強貧困地區(qū)健康危險因素防控。這與孫春蘭副總理要求完全一致。
? ? ? ??除了以上11個方面之外，還有一個特別重要，必須提及的就是，總理批示中對新的一年工作的要求的第一句話，要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，以更大力度、更有效舉措推進醫(yī)改各項工作。由此可見，今年的醫(yī)改也許不同往年，因為今年是新醫(yī)改10年，現(xiàn)在不再是摸石頭過河了。