文? ? 號：?成醫(yī)保辦〔2020〕33號???????????生效時間：2020年9月1日
四川天府新區(qū)成都管委會社區(qū)治理和社事局、成都高新區(qū)社會事業(yè)局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局：
?? 《成都市大學(xué)生門診醫(yī)療費管理辦法》已經(jīng)市醫(yī)保局黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請按要求認真組織實施。
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成都市醫(yī)療保障局
2020年5月14日
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成都市大學(xué)生門診醫(yī)療費管理辦法
第一條?為進一步完善大學(xué)生門診制度，提高大學(xué)生門診醫(yī)療費使用效率，保障基金安全，根據(jù)《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）、《成都市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療互助補充保險及重特大疾病醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(成辦函〔2019〕79號）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條?大學(xué)生門診醫(yī)療費對首診醫(yī)療機構(gòu)實行人頭付費，按照人頭付費標(biāo)準(zhǔn)和大學(xué)生參保人數(shù)確定全市年度基金支出預(yù)算總額。根據(jù)年度基金支出預(yù)算總額，確定首診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？偪仡~度。
第三條?大學(xué)生人頭付費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障事務(wù)中心制定，報市醫(yī)療保障局同意后實施。人頭付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合考慮大學(xué)生門診醫(yī)療費結(jié)余情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資增長水平、大學(xué)生門診醫(yī)療保障政策調(diào)整情況等因素科學(xué)制定。
第四條?大學(xué)生門診醫(yī)療費實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制（急救搶救除外）。高校校醫(yī)院（含高?？蒲性核鶎俚尼t(yī)療機構(gòu)）為首診醫(yī)療機構(gòu)；無校醫(yī)院的高校，由高校或?qū)俚蒯t(yī)療保障事務(wù)中心選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)療機構(gòu)。各級醫(yī)療保障事務(wù)中心按年與大學(xué)生門診首診醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期內(nèi)不得變更首診醫(yī)療機構(gòu)。
第五條?大學(xué)生首診醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費總額控制實行市、區(qū)（市）縣分級管理。
（一）市醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)年度基金支出預(yù)算總額，核定全市大學(xué)生門診醫(yī)療費總控額度，其中預(yù)留10%的預(yù)算額度作為風(fēng)險調(diào)劑金。市醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)市、區(qū)（市）縣上年度大學(xué)生門診醫(yī)療費使用情況、參保人數(shù)等因素，確定市、區(qū)（市）縣大學(xué)生門診醫(yī)療費總控額度，并指導(dǎo)區(qū)（市）縣建立門診總控分配機制。
（二）市、區(qū)（市）縣醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)大學(xué)生首診醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)能力變化等因素，將總控額度分配至屬地首診醫(yī)療機構(gòu)。
第六條?大學(xué)生門診醫(yī)療費待遇封頂線按自然年計算。
第七條?首診醫(yī)療機構(gòu)大學(xué)新生門診醫(yī)療費總控額度的確定。大學(xué)新生門診待遇有效期為入學(xué)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。核定大學(xué)新生入學(xué)當(dāng)年門診人頭費時，將全市大學(xué)生人頭費用標(biāo)準(zhǔn)，平均分配至月，根據(jù)入學(xué)當(dāng)年保險待遇期間，核增大學(xué)生人頭費用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)高校招收的新生人數(shù)，定向核增該大學(xué)首診醫(yī)療機構(gòu)總控額度。
第八條?大學(xué)生參保人員在首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄等醫(yī)療保險支付范圍的，按照《成都市人民辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）有關(guān)規(guī)定報銷。
第九條?首診醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年大學(xué)生門診醫(yī)療費超出總控額度部分，首先由首診醫(yī)療機構(gòu)歷年結(jié)余金額彌補；歷年結(jié)余不足以彌補的部分，由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。醫(yī)?；鸱謸?dān)的部分，在風(fēng)險調(diào)劑金中列支。市醫(yī)療保障事務(wù)中心制定分擔(dān)辦法，報市醫(yī)療保障局審定后實施。分擔(dān)后仍不足以彌補當(dāng)年超支的，由各高校或指定的首診醫(yī)療機構(gòu)自行解決。
第十條?屬于同一首診醫(yī)療機構(gòu)高校集團下屬的分校，其大學(xué)生門診醫(yī)療費當(dāng)年醫(yī)?？偪仡~度及歷年結(jié)余額度可調(diào)劑使用。高校在成都市外的分校內(nèi)設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)本高校屬地管理的醫(yī)療保障事務(wù)中心同意，納入我市大學(xué)生門診首診醫(yī)療機構(gòu)管理。
第十一條?大學(xué)生在首診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由大學(xué)生門診基金支付的門診費，由首診醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障事務(wù)中心結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由首診醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。因首診醫(yī)療機構(gòu)條件限制，經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)同意在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人墊付后，由首診醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定比例報銷。
第十二條?區(qū)（市）縣醫(yī)療保障事務(wù)中心將首診醫(yī)療機構(gòu)的年度總控額度平均分配至月，首診醫(yī)療機構(gòu)實行按月申報結(jié)算、年終清算。
第十三條?首診醫(yī)療機構(gòu)年度總控額度結(jié)余留用。結(jié)余部分可用于開展大學(xué)生健康體檢、疾病預(yù)防。
第十四條?大學(xué)生門診實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，大學(xué)生在首診醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)提供本人身份證和社會保障卡，刷卡確認參保和待遇享受等信息。
第十五條?首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核驗大學(xué)生的身份信息，妥善保存就醫(yī)票據(jù)、就醫(yī)記錄、處方、檢驗檢查報告等資料；逐步實行門診電子病歷和電子處方管理。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)大學(xué)生病情有關(guān)情況，提供適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)。
第十六條?首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立外傷核查機制，將符合醫(yī)療保險報銷條件的外傷醫(yī)療費用納入大學(xué)生門診醫(yī)療費中支付。
第十七條?首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)，滿足大學(xué)生門診信息化管理的需求。
第十八條?高校及首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真做好大學(xué)生門診醫(yī)療保障的組織實施工作，加強宣傳引導(dǎo)，加大基金管理力度，提高健康管理水平，提高門診醫(yī)療費使用效率。
第十九條?各級醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障事務(wù)中心要認真做好本轄區(qū)內(nèi)高校大學(xué)生門診醫(yī)療保障的宣傳和服務(wù)工作，科學(xué)核定首診醫(yī)療機構(gòu)總額控制標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時結(jié)算費用。
??? 本辦法自2020年9月1日起實施，有效期5年。