各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京胸科醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心，北京結核病控制研究所，北京防癆協(xié)會：
為進一步規(guī)范我市結核病定點醫(yī)療機構診療服務，提升全市結核病診療工作質(zhì)量，我委組織制定了《北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量控制工作制度（試行）》《2021年北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量評估工作方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
附件：北京市結核病診療質(zhì)控專家?guī)斐蓡T名單
北京市衛(wèi)生健康委員會
2021年7月5日
北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量控制
工作制度（試行）
結核病診療質(zhì)量直接關系防治效果，是結核病防治的關鍵環(huán)節(jié)。為加強對全市結核病定點醫(yī)療機構結核病診療工作管理，落實相關臨床路徑、診療規(guī)范要求，保障對肺結核（含耐藥肺結核）患者提供規(guī)范化診療服務，根據(jù)《北京市遏制結核病行動計劃實施方案（2019—2022年）》，特制定本制度。
一、質(zhì)控對象及內(nèi)容
（一）質(zhì)控對象
市、區(qū)兩級結核病定點醫(yī)療機構。
（二）質(zhì)控內(nèi)容
1.《肺結核診斷》（WS288-2017）、《結核病分類》（WS196-2017）、《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范（2020年版）》、《北京市結核病防治工作規(guī)范（2020年版）》和《耐藥結核病化學治療指南》等文件的執(zhí)行情況。
2.登記管理肺結核患者的病案信息記錄的完整性，結核病管理信息系統(tǒng)的信息錄入及時性和準確性。
3.普通肺結核患者的診斷及治療，包括相關檢查、診斷、抗結核治療方案（包括用藥劑量）、隨訪檢查及轉(zhuǎn)歸判定等工作開展的規(guī)范性，病原學陰性肺結核患者病例討論制度落實情況。
4.利福平耐藥肺結核患者診斷及治療，包括耐藥可疑者的耐藥篩查，利福平耐藥肺結核患者診斷、抗結核治療方案、隨訪檢查及轉(zhuǎn)歸判定等工作的規(guī)范性。
二、質(zhì)控措施
（一）組織全市耐藥及疑難病例討論會
北京防癆協(xié)會按照《北京市結防系統(tǒng)利福平耐藥及疑難結核病歷討論制度》（另發(fā)）定期組織全市耐藥及疑難病例討論會。對在首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心及北京老年醫(yī)院等醫(yī)療機構門診治療常住人口利福平耐藥患者開展病例研討。
（二）組織全市結核病規(guī)范化診療培訓
每年一次開展市級培訓，對區(qū)級結核病診療定點醫(yī)療機構開展肺結核規(guī)范診療、耐藥結核病防治等內(nèi)容的培訓。
（三）組織對市級定點醫(yī)療機構的專項培訓
每年一次開展市級結核病診療定點醫(yī)療機構專項培訓，貫徹實施《北京市結核病防治工作規(guī)范（2020年版）》和《市級定點醫(yī)療機構收治肺結核患者系統(tǒng)管理工作規(guī)范》。
（四）組織對全市定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量評估
1.定點醫(yī)療機構自查
市、區(qū)兩級定點醫(yī)療機構根據(jù)《北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量評估工作方案》，每年開展一次結核病診療質(zhì)量自查。內(nèi)容包括：病案信息記錄及病例管理質(zhì)量、使用合理方案進行抗結核治療、病原學陰性肺結核患者診斷和鑒別診斷、耐藥可疑者開展耐藥篩查、肺結核患者全程管理及治療轉(zhuǎn)歸判定等情況。通過自查發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并及時整改。
2.市級結核病診療質(zhì)量的現(xiàn)場評估
組織結核病診療質(zhì)控專家?guī)斐蓡T，根據(jù)《北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量評估工作方案》，每年對全市結核病定點醫(yī)療機構開展一次結核病診療質(zhì)量現(xiàn)場評估，通過現(xiàn)場評估發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，提出改進建議。撰寫評估報告報北京市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱市衛(wèi)生健康委）并反饋給各定點醫(yī)療機構。
三、保障措施
1.市衛(wèi)生健康委每年印發(fā)年度結核病診療質(zhì)量控制工作方案，并將全市結核病診療質(zhì)量控制工作作為全市結核病防治重點工作部署。
2.工作預算中每年設立專項經(jīng)費開展全市結核病診療質(zhì)量控制工作。
2021年北京市結核病定點醫(yī)療機構
診療質(zhì)量評估工作方案（試行）
為貫徹落實《北京市遏制結核病行動計劃實施方案（2019-2022年）》關于建立結核病臨床診療質(zhì)控制度、提升結核病診療服務質(zhì)量的要求，我委將加強全市結核病診療質(zhì)控工作納入了2021年全市疾控工作要點，為保障此項工作有序開展，特制定本工作方案。
一、評估內(nèi)容
1.病案信息記錄質(zhì)量：評估病案信息記錄的完整性、準確性和合理性。
2.病原學陰性病例：評估診斷的規(guī)范性（避免誤診、漏診或過診）。
3.病原學陽性病例：評估標準化方案的使用情況（包括藥物構成、藥物劑量及給藥途徑）。
4.耐藥高危人群：評估藥敏檢測開展情況。
5.利福平耐藥患者：評估治療方案的合理性（包括藥物構成、藥物劑量及給藥途徑）及規(guī)律復診情況。
6.各定點醫(yī)療機構診療工作開展情況：開展診療項目、接診患者數(shù)、初診患者數(shù)、診斷患者數(shù)、收治患者數(shù)、分子生物學檢查開展情況、確診病例中病原學陽性病例所占比例、收治患者治療成功情況、耐藥患者發(fā)現(xiàn)及收治情況等。
二、方法及步驟
（一）定點醫(yī)療機構自查
定點醫(yī)療機構按照本工作方案內(nèi)容開展自查工作。
1.根據(jù)本機構診療服務項目開展情況，填寫結核病定點醫(yī)療機構診療服務項目表（附表1）。
2.按照結核病管理信息系統(tǒng)的登記號順序抽取如下病歷：
（1）2021年1月1日起登記管理的初治病原學陰性病歷10份，按要求填寫病原學陰性肺結核患者診療質(zhì)量評估表（附表2）；
（2）2021年1月1日起登記的復治S+/初治2個月以上S+病歷5份（不足5份的抽取全部病歷），按要求填寫耐藥高危人群診療質(zhì)量評估表（附表3）；
（3）2021年1月1日起登記的利福平敏感病原學陽性肺結核病歷10份，按要求填寫利福平敏感肺結核患者診療質(zhì)量評估表（附表4）；
（4）市級定點醫(yī)療機構2021年1月1日起登記的利福平耐藥肺結核病歷5份，按要求填寫利福平耐藥肺結核患者診療質(zhì)量評估表（附表5）。
3.按照自查報告要求（附表6）完成自查報告。
各定點醫(yī)療機構于2021年7月15日前提交電子版表格及自查報告至北京防癆協(xié)會郵箱(bjflxh@wjw.beijing.gov.cn)。
（二）現(xiàn)場分類評估
組織結核病診療質(zhì)控專家?guī)斐蓡T，根據(jù)《北京市結核病定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量評估工作方案》對市區(qū)定點醫(yī)療機構診療質(zhì)量進行現(xiàn)場分類評估，通過聽取匯報、核查肺結核患者病歷（4份初治病原學陰性病歷、2份復治S+/初治2個月以上S+病歷、4份利福平敏感病原學陽性病歷、2份利福平耐藥病歷）、座談、現(xiàn)場訪談等形式完成現(xiàn)場評估，并向定點醫(yī)療機構反饋初步意見。
完成全市診療質(zhì)量評估工作后，撰寫評估報告報北京市衛(wèi)生健康委員會。