各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，市級(jí)各參保單位：
??? 《自貢市生育保險(xiǎn)待遇支付辦法》已經(jīng)自貢市第十七屆人民政府第88次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
自貢市醫(yī)療保障局?????????? 自貢市財(cái)政局
2020年10月10日
自貢市生育保險(xiǎn)待遇支付辦法
??? 第一條為進(jìn)一步完善生育保險(xiǎn)制度，保障職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《四川省人口與計(jì)劃生育條例》《自貢市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條本辦法適用于參加本市生育保險(xiǎn)的在職職工。
??? 第三條生育保險(xiǎn)參保繳費(fèi)按《自貢市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》執(zhí)行。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌。
??? 第四條生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。生育保險(xiǎn)待遇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。
??? 第五條用人單位按規(guī)定為在職職工連續(xù)不間斷、足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月的，職工符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育保險(xiǎn)待遇。用人單位如發(fā)生欠費(fèi)，按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)繳的，視同連續(xù)不間斷繳費(fèi)。
??? 第六條參保職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不滿12個(gè)月的，待用人單位為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月后，按規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇。
??? 第七條生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)納入?yún)f(xié)議條款，加強(qiáng)協(xié)議管理。
??? 第八條生育保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
??? 第九條參保職工因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、因生育或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)引發(fā)合并癥或并發(fā)癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷，其中，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵭杏?jì)劃生育手術(shù)的，不降低報(bào)銷比例。經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷。
??? 第十條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額支付，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于定額支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付。具體定額支付標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕四個(gè)月以下流產(chǎn)的600元，懷孕四個(gè)月以上不滿七個(gè)月引產(chǎn)的1600元，懷孕七個(gè)月以上引產(chǎn)的2500元，宮內(nèi)放置（取出）節(jié)育器400元，避孕藥皮下埋植（取出）術(shù)150元、輸精管結(jié)扎術(shù)1000元，輸精管吻合術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管吻合術(shù)2500元。定額支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金運(yùn)行情況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等適時(shí)調(diào)整。
??? 第十一條參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶生育時(shí)未參加生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者雖已參保但未達(dá)到待遇享受條件的，其發(fā)生的生育住院醫(yī)療費(fèi)，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
??? 第十二條參保職工在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，屬于個(gè)人支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保職工收取；在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行全額墊付，再持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
??? 第十三條生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《四川省人口與計(jì)劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受產(chǎn)假98天和生育假60天；難產(chǎn)的（不含非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)），增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
??? 第十四條生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30再乘以本辦法第十三條規(guī)定的產(chǎn)假（生育假）天數(shù)計(jì)發(fā)。
??? 第十五條對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員（含工資來(lái)源于財(cái)政性資金的機(jī)關(guān)事業(yè)單位臨聘人員），不支付生育津貼，用人單位按原工資渠道保障職工產(chǎn)假期間的待遇；對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給用人單位，用人單位按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。
??? 第十六條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
??? （一）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救除外）；
??? （二）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所發(fā)生的費(fèi)用；
??? （三）因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
??? （四）嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；
??? （五）在境外就醫(yī)的費(fèi)用。
???? 第十七條開(kāi)展生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理，逐步將生育醫(yī)療費(fèi)用納入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付管理。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化生育醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
??? 第十八條用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等違反法律法規(guī)等規(guī)定造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門追回，并按規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
??? 第十九條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。執(zhí)行期間如國(guó)家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。
??? 第二十條? 本辦法由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。