新醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號
伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局、各師市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則（試行）》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則（試行）》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹落實。
自治區(qū)醫(yī)療保障局???????????兵團(tuán)醫(yī)療保障局
2021年9月8日
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則（試行）
第一條?為深入貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，加強(qiáng)和規(guī)范新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理公平、公正、公開，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）規(guī)定，結(jié)合新疆實際，制定本評估實施細(xì)則。
第二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第三條?自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則并組織推動本細(xì)則的實施。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置，在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定評估經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)程中明確評分標(biāo)準(zhǔn)，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第四條?以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點(diǎn)：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第五條?申請醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：
（一）正式運(yùn)營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理、財務(wù)、統(tǒng)計信息管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心等制度，有醫(yī)療“進(jìn)、銷、存”管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)臺賬等；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（六）單位及從業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險、生育保險等社會保險，依法與從業(yè)人員簽訂1年及以上勞動合同，且在勞動合同有效期內(nèi)；
（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表；
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件（申請時攜帶原件，驗證后收取復(fù)印件）；
（三）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，提供以下證件之一：
有效期內(nèi)《營業(yè)執(zhí)照》（統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu)代碼證）、《事業(yè)單位法人證書》《民辦非法人證書》；
（四）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（五）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（六）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（七）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第七條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。
第八條?評估內(nèi)容包括：
（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
（二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)果；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專（兼）職管理人員配備情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員勞動合同、參加醫(yī)療保險情況；
（七）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在其他不予受理情形；
（八）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。
評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會公示。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次申請評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在本細(xì)則基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，制定具體評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定評估合格分值標(biāo)準(zhǔn)，合理量化分值。
第九條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市（師）級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第十條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月的原則，科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排評估時間，采取零星受理、集中評估方式進(jìn)行，也可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實際情況確定評估方式。
（一）評估主體
評估工作由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估小組或委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
（二）評估程序
1.初評。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定評估時間，根據(jù)基本原則和醫(yī)療保險運(yùn)行實際確定準(zhǔn)入總量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請，評估小組根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃，對申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格評估，評估周期為7日，符合條件的進(jìn)行實地檢查。
2.初評公示。實地檢查周期為最長不超過20日，檢查完畢后，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向社會公布，并在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站公示，公示期為10日；公示期間被舉報不符合申請條件的，經(jīng)核實情況屬實的，取消申請資格。
3.確認(rèn)公示。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站向社會進(jìn)行公示，公示期為10日。
4.協(xié)商確定。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公示合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，雙方協(xié)商一致的，自愿簽訂協(xié)議。
5.簽訂協(xié)議。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同協(xié)商一致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后任何一方違反協(xié)議，雙方均有權(quán)解除協(xié)議。
6.統(tǒng)一標(biāo)識。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。
第十二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。未按時辦理變更手續(xù)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停醫(yī)保協(xié)議3個月處理，并拒付未及時辦理變更手續(xù)期間醫(yī)保費(fèi)用。暫停醫(yī)保協(xié)議期滿后仍未申報醫(yī)保信息變更手續(xù)的，解除醫(yī)保協(xié)議。
第十四條?醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。中止協(xié)議的情形，按照協(xié)議約定內(nèi)容執(zhí)行。
第十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)資格的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更，或辦理變更后但未向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；
（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請中止協(xié)議的；
（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
第十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提出中止、解除或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第十八條?本細(xì)則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，2021年10月9日起施行，有效期二年。
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則
（試行）
第一條?為深入貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，加強(qiáng)和規(guī)范新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，確保零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理公平、公正、公開，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第3號）規(guī)定，結(jié)合新疆實際，制定本評估實施細(xì)則。
第二條?零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
第三條?自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理評估實施細(xì)則并組織推動本細(xì)則的實施。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置，在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定評估經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)程中明確評分標(biāo)準(zhǔn)，確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保協(xié)議），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第四條?取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn)：
（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
（七）單位及從業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險、生育保險等社會保險；
（八）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第五條?零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
（一）定點(diǎn)零售藥店申請表；
（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（七）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（八）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第六條?零售藥店提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。
第七條?評估內(nèi)容包括：
（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識；
（七）核查零售藥店是否存在本細(xì)則規(guī)定的不予受理情形；
（八）核查零售藥店按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。
評估結(jié)果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單，并向社會公示。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在本細(xì)則基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況，制定具體評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定評估合格分值標(biāo)準(zhǔn)，合理量化分值。
第八條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市（師）級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第九條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月的原則，科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排評估時間，采取零星受理、集中評估方式進(jìn)行，也可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實際情況確定評估方式。
（一）評估主體
評估工作由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估小組或委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
（二）評估程序
1.初評。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定評估時間，根據(jù)基本原則和醫(yī)療保險運(yùn)行實際確定準(zhǔn)入總量。零售藥店自愿申請，評估小組根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃，對申請零售藥店進(jìn)行資格評估，評估周期為7日，符合條件的進(jìn)行實地檢查。
2.初評公示。實地檢查周期為最長不超過20日，檢查完畢后，對符合條件的零售藥店名單向社會公布，并在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站公示，公示期為10日；公示期間被舉報不符合申請條件的，經(jīng)核實情況屬實的，取消申請資格。
3.確認(rèn)公示。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對評估合格的零售藥店名單在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站向社會進(jìn)行公示，公示期為10日。
4.協(xié)商確定。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公示合格的零售藥店對醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行協(xié)商，雙方協(xié)商一致的，自愿簽訂協(xié)議。
5.簽訂協(xié)議。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同協(xié)商一致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。
6.統(tǒng)一標(biāo)識。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)零售藥店提供標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)零售藥店按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。
第十一條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十二條?定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。未按時辦理變更手續(xù)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停醫(yī)保協(xié)議3個月處理，并拒付未及時辦理變更手續(xù)期間醫(yī)保費(fèi)用。暫停醫(yī)保協(xié)議期滿后仍未申報醫(yī)保信息變更手續(xù)的，解除醫(yī)保協(xié)議。
第十三條?醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。中止協(xié)議的情形，按照協(xié)議約定內(nèi)容執(zhí)行。
第十四條?定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)資格的；
（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
（六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更，或辦理變更后但未向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；
（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；
（十五）定點(diǎn)零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
第十五條?定點(diǎn)零售藥店主動提出中止、解除或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店與其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第十六條?各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在本細(xì)則和統(tǒng)籌地區(qū)制定的零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入評分標(biāo)準(zhǔn)上，制定門診特殊慢性病藥店、特藥藥店等“雙通道”定點(diǎn)藥店評分標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條?本細(xì)則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2021年10月9日起施行，有效期二年。