各區(qū)醫(yī)療保障局，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):
現(xiàn)將《武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性）疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
武漢市醫(yī)療保障局
2021年7月15日
（此件主動(dòng)公開）
武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性）疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性）疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理水平的提高，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。
第二條 對門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理應(yīng)堅(jiān)持以參?；颊呓】禐橹行模裱焦?、公開透明、權(quán)責(zé)明晰、優(yōu)勝劣汰的原則，確保為參?；颊咛峁┍憬荨⒑侠?、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。
第三條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性）疾病醫(yī)保服務(wù)（以下簡稱“門重醫(yī)保服務(wù)”）的標(biāo)準(zhǔn)和條件，組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力評估、服務(wù)管理與考核。各轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（區(qū)醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，與評估合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判、簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門重醫(yī)保服務(wù)實(shí)施管理和考核。
市、區(qū)醫(yī)保局根據(jù)各自職責(zé)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門重醫(yī)保服務(wù)的申請受理、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、管理，對本市門重醫(yī)保服務(wù)中的違法行為依法予以查處。
承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人提供門重醫(yī)保服務(wù)。
第四條 以下各類已由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定為醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)：
（一）二級以上（含）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、市級以上婦幼保健院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院（含精神病醫(yī)院）、康復(fù)醫(yī)院；
（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院；
（三）獨(dú)立設(shè)置的血液透析中心。
其中，（一）類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可承擔(dān)門重首診和復(fù)診服務(wù)；（二）、（三）類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只可承擔(dān)門重復(fù)診服務(wù)。
第五條 承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的硬件設(shè)備、專業(yè)人員配置等條件，并符合相應(yīng)的診療項(xiàng)目建設(shè)、藥品供應(yīng)保障、管理制度等標(biāo)準(zhǔn)要求。承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)的具體條件和標(biāo)準(zhǔn)由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織制定，報(bào)市醫(yī)療保障局備案后實(shí)施。
第六條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要，定期開展門重醫(yī)保服務(wù)評估工作，向社會(huì)發(fā)布公告，明確受理申請的時(shí)間、提交申請的方式、需提供的資料等內(nèi)容。
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)在市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公告的規(guī)定時(shí)限內(nèi)向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理。對申請材料內(nèi)容不全的，轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)整門重醫(yī)保服務(wù)病種的，也應(yīng)按上述規(guī)定向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。獨(dú)立設(shè)置的血液透析中心在首次申請醫(yī)療保障定點(diǎn)時(shí)，可同時(shí)申請門重醫(yī)保服務(wù)。
第七條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對各轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理的申請進(jìn)行匯總，組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式對提出申請的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備承擔(dān)門重醫(yī)保服務(wù)能力進(jìn)行集中評估。評估小組成員或第三方機(jī)構(gòu)的評估人員中應(yīng)有醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員參加。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估期限。評估內(nèi)容由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法制定條件和標(biāo)準(zhǔn)要求予以確定。
第八條 評估結(jié)果分為合格和不合格。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果向社會(huì)公開。對于評估合格的，應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單；對于評估不合格的，應(yīng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)理由，并提出整改建議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次申請?jiān)俅卧u估仍不合格的，自評估結(jié)果送達(dá)之日起1年內(nèi)不得再次申請。
第九條 經(jīng)評估合格的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)就門重醫(yī)保服務(wù)與其開展協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確服務(wù)的病種、支付方式等內(nèi)容。補(bǔ)充協(xié)議的期限和效力與雙方醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議一致。
第十條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布已簽訂門重醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址、服務(wù)的病種、聯(lián)系電話等，供參保人員選擇。
第十一條 市、區(qū)醫(yī)保部門要積極創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門重醫(yī)保服務(wù)創(chuàng)新；鼓勵(lì)其設(shè)立門重醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，為參?；颊咛峁ｉT服務(wù)場所，提高服務(wù)質(zhì)量和效率；鼓勵(lì)門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，創(chuàng)新開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診、處方流轉(zhuǎn)、藥店售藥、送藥上門的服務(wù)模式。
第十二條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)際需要，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高門重醫(yī)保服務(wù)效率和管理實(shí)效。門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，及時(shí)做好技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)的對接改造工作，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送門重醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算和審核所需數(shù)據(jù)。
第十三條 市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)分工，依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門重醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反協(xié)議的行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議進(jìn)行處理。
市、區(qū)醫(yī)保局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì)監(jiān)督員等方式，加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門重醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第十四條 市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門重醫(yī)保服務(wù)情況實(shí)行定期考核，建立健全退出機(jī)制，淘汰服務(wù)質(zhì)量不高、管理不規(guī)范、基金支付有風(fēng)險(xiǎn)、參保群眾不滿意的門重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體考核辦法由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。