甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號
各市州醫(yī)療保障局、財政局，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、財政局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會保障局、財政局:
?? 根據《國家醫(yī)保局、財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）文件精神，省醫(yī)保局、省財政廳制定了《甘肅省門診費用異地直接結算工作方案》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障局? ? 甘肅省財政廳
2021年4月9日
（公開屬性：主動公開）
甘肅省門診費用異地直接結算工作方案
? 為全面落實異地就醫(yī)直接結算制度，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算經辦服務，根據《國家醫(yī)保局、財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）要求，在異地就醫(yī)住院費用直接結算工作取得成效的基礎上，結合我省實際，制定本方案。
一、總體要求
? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以先省內后跨省、先普通門診（個人賬戶）后門診慢特病的原則，全力推進門診費用異地直接結算工作，為參保群眾提供優(yōu)質、高效、便捷的門診費用異地直接結算服務，進一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。
二、工作目標
? 按照國家醫(yī)療保障局門診費用異地直接結算工作部署，結合我省住院醫(yī)療費用異地直接結算工作實際，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)功能，2021年6月底前實施門診費用省內異地直接結算服務，在平穩(wěn)運行的基礎上，爭取2021年9月底前完成全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)門診費用直接結算信息平臺,接入國家異地門診跨省結算平臺,實現跨省異地門診直接結算。
三、進度安排
（一）系統(tǒng)改造升級。為全面實現門診費用異地直接結算工作，門診費用異地直接結算通過全省新建的統(tǒng)一信息平臺實施，各統(tǒng)籌區(qū)要按照省醫(yī)保局《關于開展全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺定點醫(yī)藥機構醫(yī)保接口開發(fā)改造工作的通知》要求，安排定點醫(yī)藥機構在規(guī)定時限內完成定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)與新建信息系統(tǒng)的接口改造升級。
（二）系統(tǒng)聯調測試。各定點醫(yī)藥機構系統(tǒng)接口改造完成后，于2021年6月底前向市州醫(yī)保局提交測試申請，由市州醫(yī)保局上報省醫(yī)保局完成包括門診異地就醫(yī)結算在內的各項業(yè)務測試。各統(tǒng)籌區(qū)測試完成后由省醫(yī)保局向國家醫(yī)保局正式申請進行聯調測試。
（三）經辦業(yè)務準備。根據《國家醫(yī)保局門診費用跨省直接結算經辦規(guī)程（試行）》，結合我省經辦政務服務事項清單和住院醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程，省醫(yī)保局制定《甘肅省門診費用異地直接結算經辦規(guī)程》(見附件)。各級醫(yī)保部門要明確相對穩(wěn)定的專、兼職工作人員，并進行業(yè)務培訓，熟悉經辦流程，做好相關準備工作。
四、工作要求
（一）強化組織保障。為全面落實門診費用異地直接結算工作，各級醫(yī)保部門要高度重視，按要求統(tǒng)一管理、分級負責。各級財政部門要會同醫(yī)保部門，按規(guī)定及時劃撥異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（二）有序推進工作。各統(tǒng)籌區(qū)要建立健全本地實施細則，加強統(tǒng)籌協調，細化任務，建立臺賬，倒排工期，按照時間節(jié)點要求開展門診費用省內、跨省直接結算。
（三）做好宣傳引導。各統(tǒng)籌區(qū)要利用微信公眾號、官方網站以及電視、報紙等傳統(tǒng)新聞媒介等方式，多渠道、全方位開展門診省內、跨省異地直接結算政策宣傳，擴大知曉度，進一步提升參保人員異地就醫(yī)直接結算獲得感。
附件：甘肅省門診費用異地直接結算經辦規(guī)程（試行）
甘肅省門診費用異地直接結算經辦規(guī)程
（試 ?行）
第一章 總則
第一條??為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用異地直接結算需求，規(guī)范我省門診費用異地直接結算業(yè)務經辦流程，根據《國家醫(yī)保局、財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號）等文件精神，制定本規(guī)程。
第二條??本規(guī)程所稱門診費用異地直接結算是指我省參保人員在異地定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診就醫(yī)、藥店購藥費用進行直接結算。
第三條??因特殊情況，參保人員異地門診費用未直接結算的，各級醫(yī)保經辦機構按照現行門診政策規(guī)定執(zhí)行。
第四條??門診費用異地直接結算醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算，門診費用預付金并入異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金。
第五條??本規(guī)程適用于參保人員門診費用異地直接結算經辦工作。
第二章 備案管理
第六條??參加基本醫(yī)療保險的下列人員異地普通門診費用直接結算無需備案。
（一）已辦理異地就醫(yī)住院費用直接結算備案的參保人員，可同步開通異地就醫(yī)門診直接結算服務，無需再重新辦理備案,在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)療機構就診，門診費用可按規(guī)定直接結算。
（二）城鎮(zhèn)職工參保人員使用個人賬戶異地購藥無需備案，可在就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)直接結算服務的定點醫(yī)藥機構使用個人賬戶資金直接結算。
第七條??參加基本醫(yī)療保險并辦理了門診慢特病的下列人員，異地門診費用直接結算，需選擇異地就診醫(yī)藥機構并提前備案。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關規(guī)定的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規(guī)定的人員。
（四）轉診轉院人員：指符合參保地轉診轉院規(guī)定的人員。
第八條??其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第九條??門診異地就醫(yī)備案人員信息變更。
（一）已完成門診異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構、聯系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經辦機構申請變更，并經其審核確認。
（二）門診異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構應及時辦理。
第十條??參保地經辦機構可為參保人員提供自助門診異地就醫(yī)備案服務，實時上傳門診異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第三章 就醫(yī)管理
第十一條??省級醫(yī)療保障經辦機構按照合理分布、逐步納入的原則，在省內異地定點醫(yī)藥機構范圍內，根據各地意見選擇接入國家門診異地就醫(yī)直接結算平臺的定點醫(yī)藥機構，并報國家醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。
第十二條??門診費用異地直接結算的定點醫(yī)藥機構發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務等情形的，省級醫(yī)療保障經辦機構及時上報國家醫(yī)療保障經辦機構，由國家醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一公布。
第十三條??門診異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地已開通門診異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范。
第十四條??就醫(yī)地經辦機構應要求定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地參?；颊咭粯拥脑\療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫(yī)地經辦機構負責門診費用具體審核。
第十五條??參保人員門診異地就醫(yī)費用直接結算時,根據定點醫(yī)藥機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)藥機構按協議支付。
第四章 門診費用異地結算
第十六條??門診費用異地直接結算是指各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按協議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為。
門診費用異地直接結算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條??門診費用異地直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級醫(yī)療保障經辦機構負責門診費用異地直接結算工作的組織實施、業(yè)務指導、業(yè)務培訓；負責與國家和各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構的門診費用異地直接結算工作的清算。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)手續(xù)的辦理、本地區(qū)門診費用異地直接結算的審核、結算、清算和監(jiān)管，配合省級經辦機構做好本地區(qū)參保人員門診異地就醫(yī)直接結算的相關工作。各統(tǒng)籌區(qū)財政部門要會同同級醫(yī)保部門按規(guī)定及時劃撥門診異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第十八條??參保人員門診費用異地直接結算時，就醫(yī)地經辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構。
第十九條??國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級醫(yī)療保障經辦機構及時查明原因，必要時提請國家醫(yī)療保障經辦機構協調處理。
第二十條??就醫(yī)地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按協議約定，按時將確認的費用撥付至醫(yī)藥機構。
第二十一條??各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地，醫(yī)保經辦機構負責結算在本轄區(qū)內發(fā)生的省內、跨省門診異地直接結算費用。
第五章 門診費用異地清算
第二十二條??門診費用異地清算是指省級醫(yī)療保障經辦機構之間、省級醫(yī)療保障經辦機構與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經辦機構之間確認有關門診費用異地直接結算的應收或應付金額，據實劃撥的過程。
第二十三條??門診費用異地清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。省級醫(yī)療保障經辦機構收到國家確認的清算單后，5個工作日內提交省級財政部門，省級財政部門對清算單和用款申請計劃審核無誤后，10個工作日內向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。完成清算資金劃撥后，省級財政部門在5個工作日內將劃撥信息以書面形式反饋省醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保障局據此進行會計核算，并將信息及時提交省級經辦機構，省級經辦機構將劃撥信息及時反饋國家醫(yī)療保障經辦機構。
第二十四條??每月21日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構通過異地就醫(yī)門診費用直接結算信息系統(tǒng)上傳本地區(qū)異地就醫(yī)門診費用，參與國家統(tǒng)一清算。次月5日前通過異地就醫(yī)結算系統(tǒng)打印本統(tǒng)籌區(qū)《市（州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件1-1）、《市（州）省內異地就醫(yī)職工醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件1-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件2-1）、《市(州）省內異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐恚ㄩT診）》（附件2-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3-1）、《市(州）省內異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3-2）、《市(州）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4-1）、《市(州）省內異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4-2），各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門據此進行會計核算。
第二十五條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構也可登錄甘肅省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)查詢本統(tǒng)籌區(qū)的清算信息。
第六章 稽核監(jiān)督
第二十六條??門診異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經辦機構要將門診異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構協議管理范圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。
第二十七條??就醫(yī)地經辦機構應建立門診異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協議及相關規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報國家醫(yī)療保障經辦機構。
第二十八條??就醫(yī)地經辦機構發(fā)現門診異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時上報省醫(yī)療保障經辦機構協調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規(guī)定進行處理。
第二十九條??就醫(yī)地經辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地門診異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)藥機構因違反服務協議規(guī)定而處以違約金的，由就醫(yī)地經辦機構按規(guī)定處理。
第三十條??省醫(yī)療保障經辦機構適時組織跨地區(qū)聯審互查，對各統(tǒng)籌區(qū)責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第三十一條??各級經辦機構應加強門診異地就醫(yī)費用稽核管理，建立門診異地就醫(yī)結算運行監(jiān)控制度，定期編報門診異地就醫(yī)結算運行分析報告。
第七章 附則
第三十二條??省醫(yī)療保障局對門診費用異地就醫(yī)直接結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
第三十三條??各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要做好門診費用異地就醫(yī)直接結算相關各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)改造工作。
第三十四條??門診費用異地就醫(yī)直接結算業(yè)務檔案由參保地經辦機構和就醫(yī)地經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。
第三十五條??各統(tǒng)籌區(qū)經辦機構根據本規(guī)程，制定本統(tǒng)籌區(qū)門診異地就醫(yī)直接結算實施細則。
第三十六條??本規(guī)程由甘肅省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十七條??本規(guī)程自2021年7月1日起實施。此前發(fā)布的相關政策中與本規(guī)程不一致的規(guī)定按照本規(guī)程執(zhí)行。
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