滬衛(wèi)醫(yī)〔2021〕62號
各區(qū)衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、醫(yī)保局，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學、中福會，市衛(wèi)生健康委監(jiān)督所，各市級醫(yī)療機構(gòu)，市醫(yī)療質(zhì)控管理事務中心，社會辦醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會:
?? ?經(jīng)中央全面深化改革委員會第十五次會議審議通過，并經(jīng)國務院同意，國家衛(wèi)生健康委等有關(guān)部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號，以下簡稱“《意見》”），并印發(fā)《不合理醫(yī)療檢查專項治理行動工作方案》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號）。根據(jù)上述文件要求，本市研究制定了《上海市進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的實施方案》（以下簡稱“《實施方案》”），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)工作要求通知如下。
?? 規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查以及開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動是貫徹落實市委、市政府民心工程的重要內(nèi)容，各區(qū)、各單位要充分認識到此項工作的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導，按照《實施方案》要求，落實好各項任務要求，推進此項工作常態(tài)化、制度化。
?? 各區(qū)衛(wèi)生健康委要加強組織協(xié)調(diào)，指定專人負責，并于2021年7月9日前將本轄區(qū)活動實施方案和聯(lián)絡員名單報送市衛(wèi)生健康委。
?? 市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：周密
?? 聯(lián)系電話：23117842
?? 電子郵箱：yzygc@wsjkw.sh.gov.cn
??? 市市場監(jiān)管局聯(lián)系人：李婷
????聯(lián)系電話：64220000轉(zhuǎn)1572
?? 市醫(yī)保局聯(lián)系人：李超
? ?聯(lián)系電話：23171238
?? 市中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：殷瑋瑋
?? 聯(lián)系電話：23117928
?? 市藥品監(jiān)管局聯(lián)系人：孟琪瑛
?? 聯(lián)系電話：18917605271
???上海市衛(wèi)生健康委員會???? 上海市市場監(jiān)督管理局?
? ? ?上海市醫(yī)療保障局 ? ? ? ?上海市中醫(yī)藥管理局?
?上海市藥品監(jiān)督管理局
?2021年6月25日
?
上海市進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的實施方案
為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理檢查，提高醫(yī)療資源利用效率，降低醫(yī)療費用，切實維護人民群眾健康權(quán)益，改善人民群眾就醫(yī)體驗，根據(jù)《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》和《不合理醫(yī)療檢查專項治理行動工作方案》，制定本方案。
一、工作目標
以提高人民健康水平為核心，以滿足人民群眾健康需求、改善就醫(yī)體驗為目標，以強化醫(yī)療管理、推進檢查檢驗結(jié)果互聯(lián)互通互認、加強監(jiān)督管理為重點，通過開展專項治理行動，嚴肅查處違反相關(guān)法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，損害人民群眾利益的不合理醫(yī)療檢查（包括各類影像學檢查、實驗室檢查、病理學檢查等，下同）行為，指導醫(yī)療機構(gòu)建立健全規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的制度規(guī)范，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，推進建立醫(yī)療檢查監(jiān)管長效機制，切實保障人民群眾健康權(quán)益。
二、主要任務
（一）加強醫(yī)療管理，規(guī)范診療行為
醫(yī)務人員應當認真核驗患者身份信息，遵循醫(yī)學科學規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治。
醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實醫(yī)療管理的主體責任，加強對醫(yī)務人員診療行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，按照國家有關(guān)行業(yè)管理規(guī)定，將明確和細化的各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑等，通過電子病歷、知識庫、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫(yī)務人員工作站，促進合理檢查、合理用藥、合理治療；要建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進行評估并在機構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果；要強化醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理、臨床路徑管理和衛(wèi)生技術(shù)評估，逐步提高臨床路徑管理的入徑率、完成率，降低變異率、退出率。2022年底前，三級醫(yī)院50%出院患者、二級醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。
（二）依托互聯(lián)互通，推進結(jié)果互認
各醫(yī)療機構(gòu)要在前期互認工作基礎上，按照市衛(wèi)生健康委制定的《上海市醫(yī)學檢查檢驗互認項目（2021年版）》（見附件1，以下簡稱“《互認項目2021年版》”），利用互聯(lián)互通信息系統(tǒng)，進一步擴大檢查檢驗互認項目和互認適用范圍；要嚴格按照《上海市放射診斷質(zhì)量控制標準》和《上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》，提高檢驗檢查質(zhì)量。
各區(qū)衛(wèi)生健康委、各辦醫(yī)主體和醫(yī)療機構(gòu)要按照《關(guān)于全面推進本市醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學影像檢查資料和醫(yī)學檢驗結(jié)果互聯(lián)互通互認工作的實施意見》（滬衛(wèi)醫(yī)〔2019〕27號）中的技術(shù)保障要求，加強互聯(lián)互通信息化建設，重點做好網(wǎng)絡基礎設施的保障工作，提升醫(yī)療機構(gòu)帶寬速度，提升信息系統(tǒng)易用性和便捷度。
臨床檢驗、放射診斷、核醫(yī)學等相關(guān)質(zhì)控中心應加強對相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量控制，將所有開展醫(yī)學影像和醫(yī)學檢驗診療科目的醫(yī)療機構(gòu)均納入質(zhì)控范圍，通過實施室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評，強化影像資料的片質(zhì)，提高報告書寫質(zhì)量，使各類醫(yī)療機構(gòu)的檢查檢驗結(jié)果均能達到合格標準。
（三）聚焦重點情形，實施專項治理
開展為期一年的不合理醫(yī)療檢查專項治理行動，重點治理以下情形：
1.治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查行為。對未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、超出診療科目范圍開展醫(yī)療檢查，開展禁止臨床使用的醫(yī)療檢查，使用未依法注冊或者備案的醫(yī)療器械、聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員開展醫(yī)療檢查，以及違規(guī)收取醫(yī)療檢查費用等違法違規(guī)行為進行嚴厲打擊，依法依規(guī)嚴肅處理。對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈亩c醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)涉事人員，依法依規(guī)嚴肅處理。
2.治理無依據(jù)檢查、重復檢查等不合理檢查和不落實互認工作的行為。組織對醫(yī)療機構(gòu)門（急）診、住院患者醫(yī)療檢查情況進行自查和抽查，組織專家對檢查必要性、規(guī)范性進行論證，對于違反衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定及有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范等開展的無依據(jù)檢查、非必要重復檢查等行為進行查處，責令整改，依法依規(guī)嚴肅處理。
3.治理違反知情同意原則實施檢查行為。重點治理實施特殊檢查未簽署知情同意書的情形。引導醫(yī)療機構(gòu)強化落實知情同意和院務公開要求，加強科普宣教，公開本院開展的檢查項目收費標準。醫(yī)務人員在為患者開具檢查單前，要說明檢查目的和必要性，征得患者或家屬的理解與配合。對于特殊檢查，要取得患者或家屬書面同意。
4.治理可能誘導過度檢查的指標和績效分配方式。嚴肅查處醫(yī)療機構(gòu)和科室實施“開單提成”、設置業(yè)務收入指標并與醫(yī)務人員收入直接掛鉤等可能誘導過度檢查的行為。推動將技術(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標，引導建立體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值和技術(shù)價值的績效分配方式。
5.治理違反規(guī)劃配置大型醫(yī)用設備行為。加強對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對于違反大型醫(yī)用設備配置許可管理，違規(guī)使用配置大型醫(yī)用設備用于臨床診療的行為予以查處，依法依規(guī)嚴肅處理。
（四）加強監(jiān)督管理，建立長效機制
各區(qū)衛(wèi)生健康委要建立日常監(jiān)督、整改落實的長效機制，將醫(yī)療檢查納入醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督等日常工作，將互聯(lián)互通互認工作成效與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤；運用信息化手段對醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互聯(lián)互通互認情況進行監(jiān)測并定期通報，對高值高頻、群眾反映突出的檢查項目進行監(jiān)控，重點監(jiān)督互認率、重復率異常的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員，逐步實現(xiàn)對不合理醫(yī)療檢查的自動發(fā)現(xiàn)、自動提醒、自動干預，促進醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提高醫(yī)療檢查合理性。
三、工作步驟
專項治理行動時間為2021年6月至2022年3月，分4個階段實施。
（一）部署階段（2021年6月）。出臺實施方案，各區(qū)衛(wèi)生健康委、各辦醫(yī)主體和醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)培訓宣貫，重點對專項治理行動內(nèi)容、要求等進行強調(diào)部署；組織開展法律法規(guī)和政策規(guī)定的學習活動，重點學習《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法（試行）》《上海市乙類大型醫(yī)用設備配置許可管理實施細則》和《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法實施細則》等，全面提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)意識。
（二）自查階段（2021年7月至8月）。各區(qū)衛(wèi)生健康委和各辦醫(yī)主體組織各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照專項治理要求開展自查和整改。專項治理自查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院和婦幼保健院）全覆蓋，其他類型醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部、診所)覆蓋50%以上。
（三）檢查評估階段（2021年9月至2022年1月）。市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市藥品監(jiān)管局組織對本市醫(yī)療機構(gòu)進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題責令醫(yī)療機構(gòu)限期整改，依法依規(guī)處理，指導醫(yī)療機構(gòu)建立健全制度規(guī)范，對專項治理工作情況進行總結(jié)和評估。
（四）總結(jié)階段（2022年2月至3月）。市衛(wèi)生健康委牽頭，對本區(qū)域內(nèi)專項治理工作情況進行總結(jié)。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。各單位要將規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查作為貫徹落實市委、市政府民心工程的重點工作內(nèi)容，加強組織領(lǐng)導，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革整體同步推進。衛(wèi)生健康行政部門組織協(xié)調(diào)各部門開展工作。具體負責檢查醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療檢查行為及內(nèi)部管理，收集、整理群眾舉報線索并依職責轉(zhuǎn)交相關(guān)部門查辦。
市場監(jiān)管部門依法查處各類價格違法行為。對在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)涉嫌未取得合法資質(zhì)開展醫(yī)療檢查的，及時通報衛(wèi)生健康行政部門。
醫(yī)保部門對專項治理行動中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈亩c醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)涉事人員依法依規(guī)嚴肅處理。
藥品監(jiān)管部門對使用未依法注冊或者備案的醫(yī)療器械開展檢查活動的機構(gòu)和相關(guān)責任人依法依規(guī)嚴肅處理。
（二）依法依規(guī)處置。各單位要對專項治理工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療檢查領(lǐng)域違法違規(guī)行為建立臺賬，依法依規(guī)嚴肅處理。要充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域相關(guān)舉報熱線、網(wǎng)絡平臺、微信公眾號等平臺基礎上設立不合理醫(yī)療檢查監(jiān)督舉報專線和專用通道并向社會公布，廣泛征集線索，認真調(diào)查核實，確保專項行動取得實效。
（三）加大宣傳力度。各單位要廣泛開展宣傳活動，大力宣傳凈化行業(yè)環(huán)境、促進行業(yè)規(guī)范有序發(fā)展的有力舉措和工作成效，密切關(guān)注并及時回應社會關(guān)切，合理引導社會預期，對于典型案例及情節(jié)嚴重案例等，要予以通報曝光，為專項行動順利開展營造良好的輿論氛圍。
（四）做好信息報送。各區(qū)衛(wèi)生健康委、申康醫(yī)院發(fā)展中心分別負責本區(qū)域內(nèi)和市級醫(yī)院的專項治理工作的總結(jié)工作，填寫《不合理醫(yī)療檢查專項質(zhì)量量化統(tǒng)計表》（見附件2），并匯總治理工作措施、取得的成效、典型經(jīng)驗和建立的制度化政策等，形成報告材料，分別于2021年9月15日、2022年3月15日前，將半年報告和全年報告報送市衛(wèi)生健康委。
附件1
上海市檢查檢驗互認項目（2021年版）?
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類別
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互認項目
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醫(yī)學檢驗結(jié)果互認項目
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一、臨床生化類：總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B、鎂測定、鐵測定、糖化血紅蛋白A1c、尿素、肌酐、尿酸、鉀、鈉、鈣、磷、鋰、葡萄糖、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、淀粉酶、總膽汁酸、同型半胱氨酸、游離脂肪酸、糖化血清白蛋白、α氫丁酸脫氫酶。
二、臨床免疫類：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗體、乙肝病毒E抗原、丙肝病毒抗體、抗乙肝病毒e抗體、抗乙肝病毒核心抗體、抗甲肝病毒-IgM抗體、抗戊肝病毒-IgG抗體、抗戊肝病毒-IgM抗體、抗乙肝病毒核心抗原-IgM抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）、抗HIV抗體、抗梅毒螺旋體非特異性抗體、抗梅毒螺旋體特異性抗體、巨細胞病毒IgG、弓形蟲IgG、風疹病毒IgG、抗UIRNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗Rib-P抗體、新型冠狀病毒IgG抗體、新型冠狀病毒總抗體、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白E、補體3、補體4、C反應蛋白、總甲狀腺素、總?cè)饧谞钕僭彼?、總前列腺特異性抗原、游離前列腺抗原、胰島素、甲胎蛋白。
三、臨床血液、體液類：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、紅細胞比容、平均紅細胞體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度、ABO血型、Rh血型（需要輸血配血時除外）、凝血酶原時間、凝血酶原時間標準化比值、纖維蛋白原、抗凝血酶、尿液促絨毛膜性腺激素。
四、臨床微生物類：病毒培養(yǎng)與鑒定、細菌鑒定與分型、結(jié)核菌痰涂片檢查、涂片抗酸染色鏡檢查抗酸桿菌（集菌法）、涂片熒光染色鏡檢查抗酸桿菌（非集菌法）、濃縮集菌涂片熒光染色鏡檢查抗酸桿菌（集菌法）、MRSA篩查/確認、耐萬古霉素腸球菌檢測。
五、臨床分子生物學類：沙眼衣原體核酸、淋球菌核酸、解脲脲原體核酸、結(jié)核分枝桿菌核酸、肺炎支原體核酸、B族鏈球菌核酸、新型冠狀病毒核酸。
六、其他：甲狀腺吸碘率和13C呼氣試驗。
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醫(yī)學影像資料互認項目
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包括以下檢查項目：X線攝片、DSA、CT、MRI、PET/CT（含PET）、PET/MR、SPECT（含SPECT/CT）
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說明：
一、楷體加粗項目是在《關(guān)于全面推進本市醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學影像檢查資料和醫(yī)學檢驗結(jié)果互聯(lián)互通互認工作的實施意見（滬衛(wèi)醫(yī)〔2019〕27號）》基礎上，新增的互認項目。
二、關(guān)于互認項目適用范圍
1.除“新型冠狀病毒核酸”項目外，其他互認項目在全市公立醫(yī)療機構(gòu)之間實施互認。
2.新冠病毒核酸檢測結(jié)果的互認范圍按照《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)療機構(gòu)新冠病毒核酸檢測工作的通知》（滬衛(wèi)醫(yī)〔2020〕61號）執(zhí)行。