各醫(yī)保定點醫(yī)療機構，民族藥、中藥飲片生產企業(yè)：
??? 為進一步規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的調整工作，按照《社會保險法》、《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)﹝2020﹞5號）、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第1號）、《關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄>的通知》（寧勞社發(fā)﹝2007﹞130號）、《關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄>的通知》（寧人社規(guī)字﹝2018﹞5號）等政策規(guī)定，現就有關事宜通知如下。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和習近平總書記視察寧夏重要講話精神，堅持以人民健康為中心，立足基金安全運行，適應群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術進步，調整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。實現醫(yī)保目錄結構更加優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、保障更加公平可及，推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
二、適用范圍
本方案適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》的民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑、診療項目、醫(yī)療服務設施和醫(yī)用耗材。已納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》的項目動態(tài)調整辦法另行規(guī)定。
三、基本原則
（一）保障基本。堅持盡力而為、量力而行，在確保基金可承受的前提下，將維護健康所必需、與經濟社會發(fā)展水平相適應、可公平獲得的適宜藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人醫(yī)藥費用負擔問題。
（二）專家評審。結合臨床實際需求，堅持專家評審制度，結合目錄調整的經濟性評價等指標，體現目錄調整管理工作的科學性和權威性，提高我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的安全性、經濟性、有效性。
（三）維護公平。完善評審機制和規(guī)范工作程序，堅持科學規(guī)范、公平、公正、公開的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展，實現醫(yī)保三項目錄的精細化管理。
四、組織機構
成立自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保三項目錄項目調整工作組、專家評審組和監(jiān)督組。
目錄調整工作組由醫(yī)療服務管理處、經辦服務中心、監(jiān)控信息中心人員組成。按工作分工由醫(yī)藥管理服務處牽頭抓總，經辦服務中心、監(jiān)控信息中心協同，具體承擔醫(yī)保三項目錄新增項目申報受理、專家抽取、專家評審、經濟評價、會議組織等具體調整工作，形成新增項目建議名單，經目錄工作調整組審議后提交局長辦公會議研究。
專家評審組根據評審工作需要，從局醫(yī)療保障專家?guī)祀S機抽取的專家組成，根據評審要求負責對申請準入的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材進行論證評估，出具專家評審結論，確定擬調整的目錄名單。
監(jiān)督組由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀檢監(jiān)察組、局機關紀委和基金監(jiān)管處相關人員組成，負責對三項目錄調整工作實時進行監(jiān)督。
五、調整條件
（一）準入條件
1.自治區(qū)增補的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑
（1）自治區(qū)增補的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費用適宜；
②民族藥品需經國家藥品監(jiān)督管理部門批準上市；中藥飲片需具備有國家或地方中藥飲片標準；醫(yī)院制劑需經自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準。
③具有治療作用且正在臨床應用；
④國家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。
（2）下列民族藥品、中藥飲品和醫(yī)院制劑不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：
①主要起滋補作用的藥品；
②含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
③保健藥品；
④主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
⑤酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
⑥破壁飲片、精制飲片等對標準飲片進行再次加工的飲片；
⑦采用《藥品目錄》規(guī)定單味和復方均不支付費用的中藥飲片及藥材配制的制劑；
⑧違反國家法律、法規(guī)，以及其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
2.診療項目和醫(yī)療服務設施范圍
（1）納入我區(qū)三項目錄的診療項目和醫(yī)療服務設施應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費用適宜并符合保障基本醫(yī)療服務需求的診療項目；
②診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施；
③確定了收費標準的診療項目；
④定點醫(yī)療機構能夠提供并已開展的診療服務項目；
（2）下列診療項目和醫(yī)療服務設施范圍不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；
②各種減肥、增胖、增高項目；
③各種健康體檢；
④各種預防、保健性的診療項目；
⑤各類器官或組織移植的器官源或組織源；
⑥除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
⑦近視眼矯形術；
⑧氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；
⑨各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
⑩各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3.醫(yī)用耗材
（1）納入我區(qū)醫(yī)保三項目錄的醫(yī)用耗材應當符合以下條件：
納入的應當是按規(guī)定在藥監(jiān)部門備案或注冊，符合相應標準，同時具備臨床必需、安全、有效、經濟等基本條件的耗材。
（2）下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：
①無法單獨收費的；
②義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復性器具；
③計劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的（國家另有規(guī)定的除外）；
④臨床價值不高，可被完全替代的；
⑤國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險保障范圍的。
（二）退出條件
對于按照管理權限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的藥品（民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑）、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材，出現衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)部門提出有安全隱患等負面意見的或國家醫(yī)保局通知退出醫(yī)保的，退出我區(qū)醫(yī)保三項目錄。
六、調整程序
（一）準入流程
每年上半年和下半年各開展一次醫(yī)保三項目錄的準入調整工作，每年1-3月和7-9月分別受理申報；4-6月和10-12月分別啟動實施準入調整工作并完成調整工作，調整工作期內不受理申報；每年7月1日和次年元月1日起新確定的調整項目上線實施。確因疫情防控等緊急情況需要進行調整的，不受上述時間約束。
1.申報。民族藥品、中藥飲片的申報單位為藥品生產企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項目和醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材的申報對象是定點醫(yī)療機構。申報單位對照醫(yī)保三項目錄準入條件，按填報要求填寫《醫(yī)保三項目錄申請表》（附件1），于每年3月底前和9月底前將申請表及相關資料書面提交至自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處。
2.受理。醫(yī)藥服務管理處受理申請單位提交的申請資料并初審。符合申報條件的予以受理并出具書面受理憑證；對于不符合申報條件的，不予受理并在10個工作日內書面告知申請單位；對于資料不齊全的，書面告知申請單位補充材料，達到要求后受理并出具書面受理憑證。
3.專家抽取。在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務管理處會同經辦服務中心，根據目錄調整的類別、工作量和工作復雜程度等，從三項目錄調整專家?guī)熘须S機抽取一定數量（專家數量為奇數）的相應學科專家組成目錄評審專家組。
4.專家評審。專家評審工作由醫(yī)保經辦服務中心組織。評審專家組對申報的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和醫(yī)用耗材進行論證評估，提出意見建議，出具評審結果，確定擬調整名單并反饋醫(yī)藥服務管理處。
5.經濟性評價。醫(yī)藥服務管理處將評審專家確定的擬調整目錄名單提交至醫(yī)保監(jiān)控信息中心，由監(jiān)控信息中心根據評審結果組織開展基金測算，評估納入醫(yī)保目錄范圍對醫(yī)保基金的影響，出具經濟性評價意見。
6.會議審定。醫(yī)藥服務管理處對專家評審結果和經濟性評價意見進行審核后提交工作組會議審議；工作組會議議定后提交局長辦公會進行審定。
7.發(fā)文反饋備案執(zhí)行。醫(yī)藥服務管理處按規(guī)定對局長辦公會審議通過的結果印發(fā)文件執(zhí)行，向申報單位反饋并向國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司進行備案，將相關數據提交軟件公司對醫(yī)保系統進行升級維護。
（二）退出流程
按照管理權限，由自治區(qū)調整納入我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的醫(yī)藥服務項目，在使用期間被同級衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門下發(fā)文件定性有安全隱患的，啟動退出程序，由醫(yī)藥服務管理處提交工作組會議研究決定后，調出基本醫(yī)療保險三項目錄。
七、其他要求
目錄調整工作機構工作人員和專家要嚴格按照工作紀律、工作程序和工作要求開展工作，簽署保密承諾書（附件2、3），自覺接受監(jiān)督。醫(yī)保定點醫(yī)療機構和民族藥、中藥飲片生產企業(yè)要嚴格在規(guī)定時間內按要求申報資料。
聯系人：殷丹丹????????? 聯系電話：0951-5166051
電子郵箱：nxyyfwglc@163.com
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年12月15日
附件1
自治區(qū)醫(yī)保藥品準入申請表（樣表）
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申請單位
（公章）
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申請時間
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聯 系 人
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聯系電話
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申請種類
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□民族藥品
□中藥飲片
□醫(yī)院制劑
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藥品名稱
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劑? 型
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規(guī)? 格
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注冊證號
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生產廠家
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價格
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備? 注
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1.企業(yè)申請民族藥品和中藥飲片的，需提供《藥品注冊證書》影印件、《生產企業(yè)委托授權書》。
2.醫(yī)療機構申請醫(yī)院制劑，需提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機構制劑許可證》（屬委托配制中藥制劑的，提供《醫(yī)療機構中藥制劑委托配制批件》以及受托機構的《醫(yī)療機構制劑許可證》或《藥品生產質量管理規(guī)范認證證書》）和制劑批準證明文件。
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自治區(qū)醫(yī)保診療項目和醫(yī)用設施范圍
準入申請表（樣表）
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申請單位
（公章）
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申請時間
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聯 系 人
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聯系電話
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項目名稱
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項目編碼
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項目內涵
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收費價格
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備? 注
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定點醫(yī)療機構申請醫(yī)保診療和醫(yī)用設施項目的，需提供收費依據文件影印件。
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自治區(qū)醫(yī)保醫(yī)用耗材準入申請表（樣表）
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申請單位
（公章）
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申請時間
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聯 系 人
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聯系電話
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注冊證名稱
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規(guī)? 格
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材? 質
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注冊證編碼
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生產廠家
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價格
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備? 注
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定點醫(yī)療機構申請醫(yī)用耗材項目的，需提供耗材注冊證書影印件。
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附件2
專家保密承諾書
本人承諾在參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄評審工作中，將嚴格履行評委職責，本著公正、公平及誠實、信用的原則，在目錄評審過程中不受任何干擾，獨立提出評審意見，并對自己的評審意見承擔責任；同時本人將嚴格遵守保密紀律，不私自透露評審情況。
評審專家簽名：
年?? 月?? 日