各縣（市）醫(yī)療保障局、各直屬分局，各縣（市、區(qū)）信用辦，市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、各功能區(qū)經(jīng)發(fā)局：
現(xiàn)將《揚州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
揚州市醫(yī)療保障局揚州市社會信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
2020年3月23日
揚州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)信用
管理辦法（試行）
第一條為加強醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理，推動誠信揚州和社會信用體系建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店。
第三條定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理，應(yīng)當遵循“誰提供、誰認定、誰負責(zé)”的原則，維護定點醫(yī)藥機構(gòu)的合法權(quán)益，不得侵犯國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私。
第四條市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)統(tǒng)籌全市定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理工作，指導(dǎo)和監(jiān)督各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理工作。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責(zé)管理區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理工作。
第五條定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息是指各級醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)用于識別、分析、判斷定點醫(yī)藥機構(gòu)信用狀況的數(shù)據(jù)和資料，包括定點醫(yī)藥機構(gòu)的基礎(chǔ)信息、正面信息、負面信息和其他信息。
第六條定點醫(yī)藥機構(gòu)的基礎(chǔ)信息包括：定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、經(jīng)營范圍、法定代表人、負責(zé)人等信息。
第七條定點醫(yī)藥機構(gòu)的正面信息包括：各級人民政府及醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)授予的表彰、獎勵等信息。
第八條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，應(yīng)當歸集為負面信息：
（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；
（四）通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（五）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（六）違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（八）定點醫(yī)療機構(gòu)的其他失信行為。
定點零售藥店有下列行為之一的，應(yīng)當歸集為負面信息：
（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）定點零售藥店的其他失信行為。
第九條負面信息按照失信行為嚴重程度分別為一般失信和嚴重失信。
第十條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，認定為一般失信：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第八條第一款所列行為之一，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失10萬元（含）以下的，二級醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失10萬元至50萬元（含）以下的，三級醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失50萬元至100萬元（含）以下的；
（二）定點零售藥店有本辦法第八條第二款所列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失1萬元（含）以下的；
（三）法律法規(guī)和規(guī)章及政策規(guī)定的其他一般失信行為。
第十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，認定為嚴重失信：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第八條第一款所列行為之一，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過10萬元的，二級醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過50萬元的，三級醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過100萬元的；
（二）零售藥店有本辦法第八條第二款所列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失超過1萬元的；
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)有本辦法第八條所列行為，造成醫(yī)療保障基金損失，雖未達到本條所列金額，但造成嚴重后果，影響較大的；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)因本辦法第八條所列行為被解除服務(wù)協(xié)議的；
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)1年內(nèi)有3次一般失信行為的；
（六）法律法規(guī)和規(guī)章及政策規(guī)定的其他嚴重失信行為。
第十二條定點醫(yī)藥機構(gòu)的其他信息包括：
（一）行政管理機關(guān)認定的定點醫(yī)藥機構(gòu)信用狀況信息；
（二）信用承諾信息；
（三）日常監(jiān)督檢查、約談等信息。
第十三條各級醫(yī)療保障行政部門建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)信息記錄制度。根據(jù)權(quán)責(zé)清單和信用信息采集目錄，在申請醫(yī)保定點、日常監(jiān)督檢查、專項檢查、稽核等過程中，及時、準確、全面記錄定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息，特別是將失信信息建檔留痕，做到可查可核可溯。
第十四條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在對本辦法第十條、第十一條所列失信行為作出處理決定后7個工作日內(nèi)完成失信行為認定工作，并推送至同級公共信用信息系統(tǒng)。其他信息按照信用信息目錄規(guī)范及時向公共信用信息系統(tǒng)推送，并對提供的信息真實性負責(zé)。
第十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當采用書面方式履行告知義務(wù)，同時應(yīng)當對認定的對象、時間、決定、依據(jù)和救濟途徑進行詳細記載。定點醫(yī)藥機構(gòu)對失信行為認定有異議的，可以向告知部門提交異議申請，告知部門應(yīng)當自收到異議申請之日起10個工作日內(nèi)完成核查，并及時將核查結(jié)果反饋給申請人；異議信息經(jīng)核實確實有誤的，醫(yī)療保障行政部門須及時向同級公共信用信息中心反饋修正，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以更新公示；異議信息核實無誤的，維持原信息；申請人對異議處理結(jié)果不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。異議處理期間，不影響失信信息的公示與處理。
第十六條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行年度信用分類，分為無失信行為單位（A類）、一般失信行為單位（B類）和嚴重失信行為單位（C類）三個信用類別。
第十七條以上一個自然年度為一個信用分類年度，定點醫(yī)藥機構(gòu)在信用分類年度內(nèi)沒有產(chǎn)生負面信息的，評為無失信行為單位（A類）；定點醫(yī)藥機構(gòu)在信用分類年度內(nèi)發(fā)生本辦法第十條所列一般失信行為之一的，評為一般失信行為單位（B類）；定點醫(yī)藥機構(gòu)在信用分類年度內(nèi)發(fā)生本辦法第十一條所列嚴重失信行為之一的，評為嚴重失信行為單位（C類）。
第十八條定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生被解除協(xié)議、行政處罰或刑事處罰等信息的，應(yīng)當依據(jù)信用分類標準，對其信用類別及時動態(tài)調(diào)整。
第十九條醫(yī)療保障行政部門要探索醫(yī)療保障服務(wù)誠信教育。對申請醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構(gòu)，要適時開展法律法規(guī)知識和誠信教育，提高醫(yī)藥機構(gòu)誠信意識。鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)主動向社會作出信用承諾。支持行業(yè)協(xié)會建立健全行業(yè)內(nèi)信用承諾制度，加強行業(yè)自律。信用承諾履約情況記入信用記錄，作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第二十條對一般失信行為，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當采取以下方式予以懲戒：
（一）在部門網(wǎng)站向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)失信信息，公示期1年，并通過同級公共信用信息系統(tǒng)上報“信用中國”網(wǎng)站公示；
（二）對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；
（三）將失信定點醫(yī)藥機構(gòu)列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，適當增加檢查頻率；
（四）法律法規(guī)規(guī)章或上級規(guī)定的其他懲戒方式。
對嚴重失信行為，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當采取以下方式予以懲戒：
（一）在部門網(wǎng)站向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)失信信息，公示期3年，并通過同級公共信用信息系統(tǒng)上報“信用中國”網(wǎng)站公示；
（二）未被解除協(xié)議的，將失信定點醫(yī)藥機構(gòu)列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻率；
（三）未被解除協(xié)議的，按協(xié)議約定扣減失信醫(yī)療機構(gòu)當年度醫(yī)保結(jié)算總額，維持或降低下一年度失信醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標；
（四）向行業(yè)主管部門及相關(guān)紀檢監(jiān)察、組織人事部門，通報定點醫(yī)藥機構(gòu)的失信行為；
（五）法律法規(guī)規(guī)章或上級規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)有嚴重失信行為，造成嚴重后果，社會反響巨大的，由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)管理辦法，按規(guī)定程序列入“失信聯(lián)合懲戒對象名單”，應(yīng)當采取下列方式予以懲戒：
（一）未被解除服務(wù)協(xié)議的，解除服務(wù)協(xié)議；
（二）在部門網(wǎng)站向社會公開失信聯(lián)合懲戒對象名單，公示期3年；
（三）將失信聯(lián)合懲戒對象名單推送至同級公共信用信息系統(tǒng)并對外實施聯(lián)合懲戒；
（四）失信聯(lián)合懲戒對象名單中的醫(yī)藥機構(gòu)3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點資格，其法定代表人或主要負責(zé)人、實際控制人等3年內(nèi)不得從事醫(yī)保定點管理活動。
第二十二條各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信用分類監(jiān)管制度，根據(jù)信用類別高低采取差異化的日常監(jiān)管措施。對未解除協(xié)議的一般失信行為單位，每年度開展日常檢查不少于一次；對未解除協(xié)議的嚴重失信行為單位，每年度開展日常檢查不少于2次。
“雙隨機、一公開”監(jiān)管要與信用類別相結(jié)合，對失信的定點醫(yī)藥機構(gòu)，適當提高抽查比例和頻次，依法依規(guī)實行嚴管和懲戒。
第二十三條失信定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當在規(guī)定期限內(nèi)認真整改，整改不到位的，按照“誰認定、誰約談”的原則，由認定的醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)啟動提示約談或警示約談程序，督促失信定點醫(yī)藥機構(gòu)履行相關(guān)義務(wù)、消除不良影響。約談記錄記入失信定點醫(yī)藥機構(gòu)信用信息，統(tǒng)一歸集后納入信用信息系統(tǒng)平臺。
第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照國家和省制定的“紅黑名單”認定標準做好“紅黑名單”認定工作，向同級公共信用信息系統(tǒng)推送“紅黑名單”信息。
第二十五條失信定點醫(yī)藥機構(gòu)一般失信公示三個月以上，嚴重失信公示六個月以上，符合信用修復(fù)規(guī)定的可向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請，醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定進行信用修復(fù)并公示。
第二十六條本辦法由揚州市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第二十七條本辦法自2020年5月1日起施行。