為確保西疇縣《縣域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金按人頭打包付費實施方案》順利實施，便于對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按人頭打包付費制政策的知曉以及醫(yī)聯(lián)體內成員機構進一步了解和把握政策，特作如下解讀：
一、總體要求
按照國家和省、州的決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，立足經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以?；尽娀鶎雍凸娇杉?、群眾受益為出發(fā)點，以醫(yī)聯(lián)體為載體，建立和完善醫(yī)保支付機制和利益調控機制，推動分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，提高醫(yī)保基金使用效率，切實保障廣大參保群眾基本醫(yī)療權益。根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳 云南省衛(wèi)生健康委員會 云南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)開展縣域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導意見的通知》（云醫(yī)?！?019〕35號）和《文山州縣域內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金按人頭打包付費試點工作實施方案》（文醫(yī)保發(fā)〔2019〕49號）的要求。按照玉榮副州長在全州縣域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費改革暨醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)場（培訓）會上的講話精神，明確了開展縣域內醫(yī)保資金打包付費改革和醫(yī)聯(lián)體建設是推動落實大健康大衛(wèi)生理念的重要探索。醫(yī)保資金打包支付給醫(yī)聯(lián)體，有利于激勵醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構破除逐利機制，由原來“花醫(yī)保的錢”變?yōu)椤盎ㄗ约旱腻X”，由原來的“做大收入”轉向“合理控費”，引導醫(yī)療機構貫徹“能吃藥不打針，能門診不住院”的醫(yī)療原則，將更多精力和資金用于疾病預防、健康管理。推進縣域內醫(yī)保資金打包付費改革和醫(yī)聯(lián)體建設的初衷，就是要通過建立利益和責任聯(lián)合體，整合縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源，強化縣級醫(yī)院的帶動作用，優(yōu)化資源配置，把優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務資源延伸到基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，促使醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療衛(wèi)生機構共同努力、主動控費，促進醫(yī)保資金可持續(xù)運行。
二、醫(yī)聯(lián)體組建說明
《方案》是在參照試點縣方案的基礎上，建立醫(yī)療聯(lián)合體。由于西疇縣中醫(yī)醫(yī)院機構性質仍然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院級別，不具備醫(yī)聯(lián)體牽頭的能力，州局建議西疇只需建立一個以縣醫(yī)院牽頭，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其覆蓋的村衛(wèi)生室組建醫(yī)療聯(lián)合體具體實施。
三、實施的具體內容
（一）醫(yī)保資金分配和支付方法
1.打包標準。以州級下達的總額資金為分配基數(shù)（未下達指標前，按預算核定），綜合考慮醫(yī)聯(lián)體的服務能力、歷年基金使用、醫(yī)療費用合理增長等情況，科學合理測定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費總額指標，打包付費總額中包含醫(yī)聯(lián)體開展家庭醫(yī)生簽約服務應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用。未加入醫(yī)聯(lián)體的單體醫(yī)療機構的費用總額在州級下達的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金總額中核算。
2.資金撥付?？h醫(yī)療保障局按照“年初包干、按季預撥、年終結算”的方法，每年前三季度按季度月初開始將年度打包資金總額度30%的資金預撥到醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的醫(yī)療機構，最后一季度的資金根據(jù)年底考核情況進行結算。
3.支付范圍。醫(yī)聯(lián)體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費支付范圍包括：門診（普通門診、特慢病門診）、住院、生育分娩、光明工程、家庭醫(yī)生簽約服務等費用。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應當研究制定分配方案，實行“按月或季度撥付，半年和年度清算”的內部分配方式，將醫(yī)保基金支付費用及時撥付給醫(yī)聯(lián)體內各定點醫(yī)療機構。
4.加強基層資金保障。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位應充分考慮參保居民就近就醫(yī)的需求，村級門診資金分配占比原則上不應低于醫(yī)聯(lián)體內普通門診基金分配總額的25%。
5.完善異地就醫(yī)保障。參保人員州內跨縣（市）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц顿M用，由就醫(yī)地就診醫(yī)療機構墊付，并與就醫(yī)地縣級醫(yī)保管理部門結算，再由就醫(yī)地縣（市）級醫(yī)療保險管理部門與州級醫(yī)療保險管理部門進行清算；參保人員到州本級和州外異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保支付醫(yī)療費用，由州級醫(yī)療保險管理部門先行結/清算，再與縣醫(yī)療保險管理局進行半年/年度清算，所支付的費用在我縣當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傤~基金分配指標中扣減?？h域外城鄉(xiāng)居民零星報銷醫(yī)保基金支付費用，由參保人員到參保地社保中心報銷?？h醫(yī)療保障局在年初分配總額控制預算指標時，應當充分測算并預留縣域外異地就醫(yī)參保人員醫(yī)保支付費用。
（二）建立對醫(yī)聯(lián)體綜合考核的工作機制
建立與打包付費相適應的考核機制，將縣級醫(yī)院出院病例總權重數(shù)與病例總和指數(shù)、縣域內就診率、轉外就醫(yī)率、基層診療量和費用占比、機構診療服務范圍、雙向轉診比例、醫(yī)療資金流向、個人費用負擔水平、群眾滿意度等作為重點考核指標，嚴格對醫(yī)聯(lián)體開展考核，考核結果作為當年打包資金最終結算的主要依據(jù)，并與下年打包資金額度掛鉤。有效防止醫(yī)療機構推諉拒收患者、分解和轉嫁醫(yī)療費用增加患者負擔、降低服務標準和服務質量、牽頭醫(yī)院虹吸基層醫(yī)療資源等問題。
（三）建立“人頭包干、結余留用、超支自付”的激勵和責任機制
醫(yī)聯(lián)體當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費資金使用率應達到95%以上，結余部分醫(yī)聯(lián)體內按比例留用，如出現(xiàn)超支的，醫(yī)聯(lián)體自己承擔。醫(yī)聯(lián)體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費資金使用率低于95%的，在下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費資金總額中按比例扣減。
（四）建立多元化復合式醫(yī)保支付方式
針對醫(yī)聯(lián)體中不同醫(yī)療機構服務特點，繼續(xù)推行按病種付費等城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多層次醫(yī)保支付方式，鼓勵按疾病診斷相關分組（DRGs）和符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式改革。
（五）嚴格執(zhí)行分級診療制度
認真執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行報銷政策，嚴格落實雙向轉診制度，未規(guī)范轉診轉院的，嚴格執(zhí)行降低醫(yī)保支付比例政策。強化對定點醫(yī)療機構的考核，年度內醫(yī)療機構醫(yī)療費用增長幅度嚴格控制在合理增長范圍內，縣域外轉診轉院率嚴格控制在10%以內，確保90%以上參保人員在縣域內就診?？h域外轉診轉院率超過10%以上的參保人報銷費用，從打包付費總額中扣減。鼓勵統(tǒng)籌區(qū)二級醫(yī)療機構將病情穩(wěn)定期病人下轉到基層醫(yī)療機構康復治療，引導參?；颊哂行蚓歪t(yī)，促進醫(yī)療資源合理利用。
四、具體實施細則
（一）打包對象
一是醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的確定按照縣衛(wèi)生健康行政部門認定的為準。（2020年以西疇縣第一人民醫(yī)院牽頭，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其覆蓋的村衛(wèi)生室組建醫(yī)療聯(lián)合體）
二是非醫(yī)聯(lián)體。未納入醫(yī)聯(lián)體管理的醫(yī)療機構按照總額控費制實施，包括縣婦幼保健和計劃服務中心、縣皮膚病防治站和文山鄭保骨傷科醫(yī)院興街醫(yī)院。資金撥付和考核辦法參照醫(yī)聯(lián)體管理執(zhí)行。
（二）資金標準
1.資金測算。資金測算根據(jù)當年參保人數(shù)，按照上級確定的籌資標準（含個人繳費和各級財政補助）計算出當年應籌資金額。州局提取3%作為風險金，再除去大病保險金額，計算出當年可使用金額。
2.資金分配。打包分配資金按照縣域內醫(yī)療機構歷年的資金使用情況，資金占比情況，結合當前社會經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療機構的發(fā)展，按照州局下達的綜合指標合理分配。
（三）報表報送
醫(yī)聯(lián)體牽頭單位負責按月收集整理醫(yī)聯(lián)體內各定點醫(yī)療機構的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報表資料，并對所發(fā)生的費用進行審核把關，于次月5日前報送至縣醫(yī)保局綜合股。
（四）監(jiān)督檢查
醫(yī)聯(lián)體內（含衛(wèi)生室）每月開展不少于1次的督導檢查，到12月必須實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內所有醫(yī)療機構督導檢查全覆蓋。檢查范圍包括是否存在分解收費、超標準收費、重復收費等違規(guī)收費的行為；串換藥品耗材、診療項目的行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施費用的行為；通過虛假宣傳、以體檢、返還現(xiàn)金等名目誘導參保人住院騙取醫(yī)保基金的行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡的行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；協(xié)助參保人開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)?；鸬男袨?；不合理診療等欺詐騙保的行為。牽頭單位于次月10日前將督導檢查情況報縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健局。