??? 一、《實施細則》出臺的背景是什么？
??2018年11月為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室?財政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）。2020年國家陸續(xù)出臺關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的文件和法規(guī)對欺詐騙保舉報獎勵工作作出部署要求：《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出強化社會監(jiān)督，健全醫(yī)保社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求建立和完善舉報獎勵制度，完善舉報獎勵標(biāo)準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。
??為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)保局、省財政廳根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)規(guī)定，制定該《實施細則》。
??二、《實施細則》的適用范圍是什么？
??（一）適用的事項。本省各級醫(yī)療保障行政部門受理公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對廣東省內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報。舉報經(jīng)查證屬實，予以獎勵的，適用該細則。
??（二）適用的資金范圍。細則所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
??（三）排除適用的對象。舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用該細則。
??三、哪些行為屬于《實施細則》所稱的欺詐騙保行為？
??（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的以下行為：1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的以下行為：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。
??（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；3.重復(fù)收費、超標(biāo)準收費、分解項目收費的；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。
??（四）個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
??（五）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
??四、獎勵金額的計算標(biāo)準如何？
??《實施細則》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，具體分為3個等級，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元。
??一級獎勵是指：提供被舉報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。金額計算標(biāo)準：按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵。
??二級獎勵是指：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。金額計算標(biāo)準：按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額4%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵。
??三級獎勵是指：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。金額計算標(biāo)準：按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵。
??另外，舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員、競爭機構(gòu)及其工作人員，符合條件的，還可提高1個百分點。
??違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
??五、給予獎勵的條件是什么？
??《實施細則》規(guī)定，舉報欺詐騙保行為同時符合下列條件的，給予獎勵：1.有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；2.舉報的內(nèi)容事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；3.舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失。
??六、不予獎勵的情形有哪些？
??《實施細則》規(guī)定，舉報有下列情形之一的，不予獎勵：1.匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的或無法聯(lián)系其本人的；2.不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；3.舉報內(nèi)容事先已被各級醫(yī)療保障部門掌握的；4.從醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；5.舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；6.其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。
??七、舉報的方式有哪些？
??《實施細則》規(guī)定，舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
??實名舉報是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
??匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
??八、舉報的途徑有哪些？
??《實施細則》規(guī)定，舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的舉報電話進行舉報，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務(wù)信息平臺舉報渠道，或以來信來訪等形式進行舉報。