楊曉紅委員：
您提出的《關(guān)于推進保險機構(gòu)參與醫(yī)療社會保險基金監(jiān)管助力監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩裔t(yī)保局成立以來，始終把加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為重要政治任務(wù)，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，多措并舉嚴肅查處欺詐騙保行為。商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作有利于發(fā)揮其市場機制靈活的優(yōu)勢，快速提升醫(yī)保部門基金監(jiān)管的能力和水平，我們將積極推動相關(guān)工作。
一、關(guān)于引入保險公司參與基金監(jiān)管工作
（一）引入保險公司參與基金監(jiān)管。2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》印發(fā)，明確改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量，建立和完善政府購買服務(wù)制度。國家醫(yī)保局積極探索商業(yè)保險機構(gòu)參與基金監(jiān)管工作，將購買第三方服務(wù)開展基金監(jiān)管工作費用列入國家醫(yī)保局局本級經(jīng)費預(yù)算，2019年、2020年通過招標(biāo)引入中國人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、中華聯(lián)合、陽光人壽等商業(yè)保險公司參與國家醫(yī)保局飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機構(gòu)赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。部分省市也參照國家飛行檢查模式，探索引入商業(yè)保險公司參與本地醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，如云南省將第三方提供醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)納入醫(yī)療保險稽核服務(wù)，建立了第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)費保障機制。
（二）開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作。國家醫(yī)保局非常重視引入第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，2019年印發(fā)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號），提出開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，要求試點地區(qū)積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。2019年5月，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），選取湖州市、高安市、河北省等26個地方開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作。2020年7月，國家醫(yī)保局完成監(jiān)管方式創(chuàng)新試點中期評估，26個試點中80%引入商業(yè)保險公司參與基金監(jiān)管，試點普遍取得較好成效，為強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索了經(jīng)驗。
（三）探索第三方參與基金監(jiān)管績效考核制度。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，對政府購買商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與基金監(jiān)管的服務(wù)推行按服務(wù)績效付費。為強化購買服務(wù)管理，提升第三方機構(gòu)服務(wù)績效，2020年，國家醫(yī)保局設(shè)置了“購買服務(wù)績效評估及機構(gòu)研究”課題，委托首都醫(yī)科大學(xué)對國家醫(yī)保局2019年購買服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)開展績效評估，評估維度包括但不限于人員管理、制度建設(shè)、檢查質(zhì)量、紀律安全等。同時，國家醫(yī)保局將商業(yè)保險公司參與醫(yī)保基金監(jiān)管情況作為購買服務(wù)招標(biāo)項目評分項之一，探索建立對第三方機構(gòu)參與基金監(jiān)管工作的激勵約束和優(yōu)勝劣汰機制。部分省市也建立了購買服務(wù)績效評價制度，如山東青島先后出臺多項制度，建立第三方考核評價機制。
二、關(guān)于建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)及培訓(xùn)情況
各級醫(yī)保部門積極推動醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)。目前，全國已有北京、天津、河北、上海等10個省份在省級層面設(shè)立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟寧市等數(shù)十個地市和縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法隊伍，基金監(jiān)管人員力量得到有效強化。國家醫(yī)保局高度重視監(jiān)管隊伍能力提升，統(tǒng)籌安排系統(tǒng)內(nèi)基金監(jiān)管培訓(xùn)工作，2019年共開展2次培訓(xùn)，參訓(xùn)人員超過200人次，基本實現(xiàn)了省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍培訓(xùn)全覆蓋。同時，國家醫(yī)保局組織各地監(jiān)管人員輪流參加國家醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓(xùn)方式快速提升全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍實操水平。各省市也積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，內(nèi)蒙古、遼寧、黑龍江、上海、江蘇等地陸續(xù)組織了基金監(jiān)管法律法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等監(jiān)管系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為基金監(jiān)管工作儲備了專業(yè)人員和能力基礎(chǔ)。
三、關(guān)于完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)工作
按照黨中央、國務(wù)院對醫(yī)保信息化建設(shè)的部署和要求，自2018年5月以來，國家醫(yī)保局積極謀劃部署、深入調(diào)研，提出建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標(biāo)，平臺包括智能監(jiān)控等14個應(yīng)用子系統(tǒng)，具備基礎(chǔ)信息管理、醫(yī)療保障智能監(jiān)管、基金運行及審計監(jiān)管、宏觀決策大數(shù)據(jù)分析支撐等多方面功能。2019年，國家醫(yī)保局啟動了醫(yī)保智能監(jiān)控示范點工作，遴選了32個基礎(chǔ)條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺、信息技術(shù)進一步提升基金監(jiān)管效果。目前，32個示范點地區(qū)智能監(jiān)控工作均取得進展，天津、滁州等地完善了醫(yī)療專業(yè)知識庫、醫(yī)保電子病歷庫等數(shù)據(jù)庫，重慶、廣州等地精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則和指標(biāo)，金華、成都等地建立了按病種智能審核模型，衢州、南通等地實現(xiàn)了遠程視頻監(jiān)控，上海、湘潭等地應(yīng)用人臉識別技術(shù)，廈門、吉安等地引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，綜合應(yīng)用科技信息技術(shù)實現(xiàn)大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管。
下一步，我們將積極推動《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》盡快出臺，完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，并加快推進基金監(jiān)管有關(guān)文書、程序規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。同時，進一步完善商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作機制，扎實推進醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管、飛行檢查等工作，并統(tǒng)籌推進智能監(jiān)控、舉報獎勵、綜合監(jiān)管、信用管理、社會監(jiān)督等監(jiān)管長效機制建設(shè)，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫(yī)保基金使用效益。
您的意見建議對我們完善政策措施，提高監(jiān)管效率很有參考價值，我們將認真研究吸收。感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月9日