各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu):
為深入推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步加強我市按病種分值付費醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，結(jié)合我市實際,經(jīng)研究,決定建立住院超高費用病例審核及結(jié)算機制。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、?實施范圍
將本市定點醫(yī)療機構(gòu)收治的急危重且醫(yī)保費用超出一定限額標(biāo)準(zhǔn)的住院病例納入超高費用病例，經(jīng)專家審核后的合理費用在年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額內(nèi)優(yōu)先保障。2020醫(yī)保年度，將醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用20萬元以上的住院病例納入實施范圍。
二、專家審核機制
（一）季度審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按季度抽取匯總全市超高費用病例病案，組織醫(yī)療專家就診療規(guī)范、收費項目等進(jìn)行合規(guī)性、合理性審查。專家不得審核本院住院病例。
（二）結(jié)果反饋：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總專家審核結(jié)果后下發(fā)給各機構(gòu)，機構(gòu)應(yīng)對審核結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)；存在異議的，可在結(jié)果下發(fā)15日內(nèi)申請復(fù)審并補充相關(guān)佐證材料。
（三）評估復(fù)審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)評估復(fù)審申請后，將于下一季度專家審核時同時進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審與初審專家不得為同一人。原則上每一病例只能申請一次復(fù)審，以復(fù)審結(jié)果作為最終結(jié)論。
三、審核結(jié)果應(yīng)用
（一）審核確定的不合理費用直接予以剔除;不合理費用剔除后低于限額標(biāo)準(zhǔn)的病例重新納入病種分值結(jié)算。
（二）審核確認(rèn)的不符合入院指征住院、掛床住院、分解住院、違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例不予結(jié)算并納入稽核。
四、其他事項
（一）超高費用病例范圍及限額標(biāo)準(zhǔn)將綜合歷史費用、醫(yī)療服務(wù)及藥品耗材價格變動、疾病診治情況等因素，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)意見適時動態(tài)調(diào)整。
（二）年度結(jié)算時，超高費用病例不另加成分值付費調(diào)整系數(shù)。
（三）為確保病種分值計算的精準(zhǔn)性，超高費用病例不納入對應(yīng)病種年度平均住院費用計算范圍。
五、本通知自2020醫(yī)保年度起施行。
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廈門市醫(yī)療保障中心
2020年3月27日