為進(jìn)一步健全和完善全市醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，推進(jìn)健康衢州建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保障制度建設(shè)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合衢州實(shí)際，制定本辦法。
一、總體工作要求
（一）醫(yī)療保障制度按照覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、救助有力的方針，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、保障與發(fā)展相適應(yīng)的原則。通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保⒋蟛”ｋU(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度。
（三）本辦法適用于衢州市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）及其監(jiān)督管理服務(wù)機(jī)構(gòu)等。
（四）我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)經(jīng)辦，統(tǒng)一預(yù)算、分級(jí)負(fù)責(zé)的模式，逐步實(shí)現(xiàn)制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的市地級(jí)統(tǒng)籌。
（五）成立由分管副市長(zhǎng)為主任，醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、民政、人力社保、市場(chǎng)監(jiān)管、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、審計(jì)、監(jiān)察、公安、工會(huì)等部門負(fù)責(zé)人，及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員代表為成員的衢州市醫(yī)療保障委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”），委員會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療保障制度實(shí)施、加強(qiáng)醫(yī)療保障工作監(jiān)督，委員會(huì)辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。各職能單位在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)督管理工作。
（六）市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保障管理工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織本區(qū)域醫(yī)療保障實(shí)施工作；各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)域的相關(guān)經(jīng)辦工作。
二、 明確參保范圍
我市參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，納入醫(yī)療救助范圍；參加職工醫(yī)保的在職職工，同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。參保范圍按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）下列單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保：
1.各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位（以下簡(jiǎn)稱“用人單位”）的全部職工（以下統(tǒng)稱“在職職工”）。
2.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員。
3.其他按規(guī)定參保的人員。
（二）下列人員按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保：
1.無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的衢州市戶籍（含持有本市居住證）靈活就業(yè)人員。
2.國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。
（三）未參加職工醫(yī)保的下列人員依照本辦法規(guī)定參加居民醫(yī)保：
1.具有衢州市戶籍（含持有本市居住證）的城鄉(xiāng)居民；
2.非衢州市戶籍在本市區(qū)域內(nèi)就讀的全日制中小學(xué)（幼兒園）和各類大中專院校的學(xué)生。
三、強(qiáng)化費(fèi)用征繳
合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證，要進(jìn)一步健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制，具體規(guī)定如下：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，其中在職職工的個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。
按規(guī)定由政府補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、醫(yī)療救助資金，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按規(guī)定劃撥。
（三）用人單位按以下規(guī)定繳費(fèi)：
1.用人單位以全部在職職工工資總額作為職工醫(yī)保費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)不得低于本單位在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。
2.非機(jī)關(guān)、事業(yè)單位每月按繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位每月按繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。其中：生育保險(xiǎn)0.5%。
（四）在職職工每月按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
（五）靈活就業(yè)人員每月按繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
（六）原按繳費(fèi)基數(shù)5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)的用人單位、按繳費(fèi)基數(shù)6%繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員，設(shè)立繳費(fèi)過渡期。繳費(fèi)過渡期內(nèi)單位及個(gè)人的繳費(fèi)比例允許按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不建立醫(yī)保個(gè)人賬戶。過渡期限由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局另文確定。
（七）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率和最低繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。
（八）職工醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。個(gè)人賬戶分當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年個(gè)人賬戶。當(dāng)年個(gè)人賬戶有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)為歷年個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶每年度計(jì)息一次，計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行，其本金和利息歸個(gè)人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。
（九）個(gè)人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)：
1.在職職工：本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%。
2. 70周歲以下退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的3.5%；70周歲及以上退休人員為本人每年6月份養(yǎng)老金的4%。
3.當(dāng)年退休人員，首次核定的月養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)。
（十）個(gè)人賬戶主要用于支付符合職工醫(yī)保規(guī)定的自費(fèi)、自理、自付醫(yī)療費(fèi)；歷年個(gè)人賬戶可按規(guī)定用于配偶、子女、父母的醫(yī)療共濟(jì)。
（十一）各級(jí)政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障的投入，按機(jī)關(guān)、事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金之和的8%進(jìn)行補(bǔ)貼，所需資金列入財(cái)政預(yù)算。
（十二）居民醫(yī)保按以下規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)：
1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資模式，個(gè)人繳費(fèi)與居民人均可支配收入相銜接。按照收支平衡的原則，根據(jù)基金支出情況，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助比例不低于1:2，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局確定并公布。
特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人（一級(jí)、二級(jí)）、衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予補(bǔ)貼。
2.繳費(fèi)時(shí)間。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)按年度繳納，每年10月1日至12月31日為次年參加居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期。其他年中辦理當(dāng)年參保的人員按年度標(biāo)準(zhǔn)全額繳費(fèi)。
（十三）大病保險(xiǎn)費(fèi)的籌集由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)上年度大病保險(xiǎn)收支情況確定，暫從基本醫(yī)?；鹬兄С?，逐步過渡到由政府、用人單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
本辦法出臺(tái)前各地歷年的大?。ㄑa(bǔ)充）保險(xiǎn)結(jié)余基金并入職工醫(yī)保基金。
（十四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)做好應(yīng)征數(shù)據(jù)和實(shí)征數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)交換，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)交換、自動(dòng)比對(duì)、自動(dòng)分?jǐn)偂⒆詣?dòng)記賬。
四、職工醫(yī)保待遇
本辦法實(shí)施后，下列情形可計(jì)算為職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限，之前已按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)不足年限的，不予清算：
1.職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限；
2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前，且退休時(shí)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡的年限，作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限；
3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限，以及參加被征地人員基本生活保障折算成的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)年限，不能作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
新參保人員參保繳費(fèi)后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個(gè)賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療救助。職工醫(yī)保待遇享受規(guī)定如下：
（一）參加職工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)符合繳費(fèi)年限條件的，退休后不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受待遇：
1.門診待遇和住院待遇?？h（市、區(qū)）在實(shí)施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策之前參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）須滿20年；之后參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)，累計(jì)繳費(fèi)年限須滿25年。
2.個(gè)賬待遇。縣（市、區(qū)）在實(shí)施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策之前參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶的，其按建賬比例實(shí)際繳費(fèi)的年限（以下簡(jiǎn)稱“建賬實(shí)繳年限”）累計(jì)須滿15年；縣（市、區(qū)）在實(shí)施衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策之后參加職工醫(yī)保并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立個(gè)人賬戶的，建賬實(shí)繳年限累計(jì)須滿20年。
3.本辦法實(shí)施前已經(jīng)參保、在2025年12月31日前到達(dá)法定退休年齡、且沒有視同繳費(fèi)年限的，可以按2020年12月政策規(guī)定的繳費(fèi)年限條件享受醫(yī)保待遇。2026年1月1日起，統(tǒng)一按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
（二）本辦法實(shí)施后職工醫(yī)保的參保人員辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)時(shí)，不符合退休后享受職工醫(yī)保待遇條件的，本人可以申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳。本辦法實(shí)施前已退休，因取消用人單位退休人員繼續(xù)繳費(fèi)政策而造成不符合退休后享受個(gè)賬待遇條件的，本人可以申請(qǐng)一次性補(bǔ)繳。
（三）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過1400元；最高支付限額為35萬元。
2.報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付88％;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付84％；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付80％；退休人員基金支付相應(yīng)增加5個(gè)百分點(diǎn)。
3.特殊病種門診待遇。將惡性腫瘤等確需進(jìn)行門診治療的疾病納入特殊病種門診管理，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。特殊病種門診對(duì)象發(fā)生符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金支付按照職工醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊病種門診對(duì)象在年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元。
（四）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員非慢性病門診的醫(yī)療費(fèi)用與慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用之和，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；最高支付限額為3000元。
2.報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付50%。退休人員基金支付相應(yīng)增加5 個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)精神科、兒科、中醫(yī)科三類專科疾病統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)普通門診就診的，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付增加5個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付增加10個(gè)百分點(diǎn)。
（五）符合職工醫(yī)保待遇享受條件人員，同時(shí)享受慢性病門診待遇。納入慢性病門診醫(yī)療保障范圍的常見慢性病，其醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額為3000元，基金支付60%（其中，肺結(jié)核門診基金支付70%）。
五、居民醫(yī)保待遇
居民醫(yī)保每年集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的人員，次年享受醫(yī)保待遇。其他人員參保繳費(fèi)后，從次月起享受門診待遇（含普通門診和慢性病門診）、個(gè)賬待遇、住院待遇（含特殊病種門診）、大病保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療救助。居民醫(yī)保待遇具體規(guī)定如下：
（一）符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員的住院（含特殊病種門診），醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過1400元；最高支付限額為21萬元。
2.報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付60%。
3.對(duì)在實(shí)施藥品零差率二級(jí)及以下醫(yī)療住院的，基金支付比例增加5個(gè)點(diǎn)。
4.特殊病種門診待遇。居民醫(yī)保特殊病種門診符合其病種支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按照居民醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；年度內(nèi)無住院的，只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元。
（二）符合居民醫(yī)保待遇享受條件人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診，醫(yī)保待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員非慢性病門診的醫(yī)療費(fèi)用與慢性病門診最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用之和，起付標(biāo)準(zhǔn)為100（或200，或300）元；最高支付限額為2000元。
2.報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付40%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付20%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，基金支付20%。對(duì)精神科、兒科、中醫(yī)科三類?？萍膊〗y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)普通門診就診的，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付增加5個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付增加10個(gè)百分點(diǎn)。
3.對(duì)在實(shí)施藥品零差率二級(jí)及以下醫(yī)療住院的，基金支付比例增加10個(gè)點(diǎn)。
（三）居民醫(yī)保慢性病門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額為2000元，報(bào)銷比例按照職工醫(yī)保慢性病門診報(bào)銷比例執(zhí)行。
六、大病保險(xiǎn)待遇
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件的人員，按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。
參保人員住院和特殊病種門診所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的自付費(fèi)用、浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥、住院參保人員的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診補(bǔ)助等費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍；其他超出規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，不納入支付范圍。
參保人員累計(jì)自負(fù)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)予以補(bǔ)助。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，按60%補(bǔ)助，基金最高支付25萬元。
七、 生育保險(xiǎn)待遇
生育保險(xiǎn)待遇分生育醫(yī)療待遇（包括計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)）和生育津貼。
參保人員因生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策執(zhí)行，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革范圍。
參加生育保險(xiǎn)并符合生育政策的在職職工，連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月可享受生育津貼。
生育津貼以參保人員所在用人單位上年度職工月平均工資（繳費(fèi)基數(shù)）為計(jì)發(fā)基數(shù)，按照享受產(chǎn)假或享受計(jì)劃生育休假天數(shù)計(jì)發(fā)。
八、醫(yī)療救助待遇
根據(jù)“兩不愁三保障”的工作要求，健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，具體規(guī)定如下：
（一）醫(yī)療救助對(duì)象主要包括：特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員，納入低保、低邊的因病致貧等本地戶籍且參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，和衢州市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
（二）醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍。
1.救助醫(yī)療類型，包括門診（含普通門診、慢性病門診）、住院（含特殊病門診）。
2.住院救助標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療費(fèi)用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為75%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為 65%；納入低保、低邊因病致貧人員前6個(gè)月的住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用和政府規(guī)定的其他救助對(duì)象住院自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例為55%。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、因病致貧人員不設(shè)醫(yī)療救助起付線；救助對(duì)象年度住院救助封頂線為10萬元。
3.門診救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助對(duì)象門診救助不設(shè)起付線，救助比例按照住院救助比例執(zhí)行，年度救助封頂線為1000元，對(duì)困難群眾進(jìn)行醫(yī)療救助。
4.傾斜支付政策。符合醫(yī)療救助條件醫(yī)保參保人員，累計(jì)自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用5萬元以上的部分，救助比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，醫(yī)療救助對(duì)象大病起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
5.罕見病專項(xiàng)救助。納入我省罕見病保障政策范圍的對(duì)象，符合醫(yī)療救助條件的，按規(guī)定予以救助。
6.“一事一議”救助。對(duì)特殊困難人員，可實(shí)行“一事一議”予以救助。
（三）符合醫(yī)療救助條件的人員，從醫(yī)療救助資格生效之月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇。住院期間為醫(yī)療救助對(duì)象，期間的住院費(fèi)用均可享受醫(yī)療救助。
（四）特困人員，最低生活保障家庭成員，最低生活保障邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定。
九、 醫(yī)療保障管理
我市醫(yī)療保障結(jié)算年度統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額等按結(jié)算年度執(zhí)行。住院期間跨結(jié)算年度的，相關(guān)結(jié)算以出院日為準(zhǔn)。具體管理規(guī)定如下：
（一）職工醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)的，自繳費(fèi)次月起享受待遇，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，視作中斷參保。職工醫(yī)保重新參保或者居民醫(yī)保超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后參保的，須繳費(fèi)滿3個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇和大病保險(xiǎn)待遇。
（二）我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策根據(jù)分級(jí)診療制度實(shí)行差別化支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
所有參保人員在衢州市范圍內(nèi)住院的，按本辦法規(guī)定報(bào)銷；到衢州市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人先自付10%；到衢州市外三級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人先自付20%。
在上述自付比例的基礎(chǔ)上，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外就醫(yī)住院的參保人員，其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。
（三）對(duì)與家庭醫(yī)生簽約并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，可適當(dāng)提高報(bào)銷比例。提高基層就診報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委另文確定。
（四）對(duì)在醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按較高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
（五）對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行繼續(xù)觀察治療的，可以申請(qǐng)建立家庭病床。具體情形包括患惡性腫瘤晚期，慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦病，各種原因引起的截癱、偏癱。申報(bào)條件、相關(guān)待遇等按規(guī)定執(zhí)行。
（六）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地支付范圍執(zhí)行；異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的起付線、支付比例和最高支付限額等按參保地支付政策執(zhí)行；異地就醫(yī)的服務(wù)和管理由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；所有的零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（七）參保人員產(chǎn)生下列醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
3.在境外就醫(yī)的；
4.其他按規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范治療行為，嚴(yán)格執(zhí)行患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理使用醫(yī)療資源。參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，對(duì)不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院或者符合出院條件而拒絕出院的，醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保開支范圍。
（九）我市大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全市基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)監(jiān)督工作，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為全市參加大病保險(xiǎn)的團(tuán)體投保人，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和委托時(shí)限。
（十）大病保險(xiǎn)商保承辦模式可選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府盈虧合理分擔(dān)的購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品模式，也可選擇政府購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)與激勵(lì)考核相結(jié)合模式。具體執(zhí)行由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局確定。
（十一）參加居民醫(yī)保的人員參加職工醫(yī)保后，并按規(guī)定補(bǔ)足費(fèi)用繳費(fèi)，其勞動(dòng)年齡段內(nèi)參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限可相應(yīng)計(jì)算為職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。
（十二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療資源和服務(wù)能力的實(shí)際，合理布局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，要加強(qiáng)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制的管控。要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，強(qiáng)化其醫(yī)?；稹笆亻T人”責(zé)任。
（十三）醫(yī)療保障行政部門要貫徹落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策，推進(jìn)構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。
（十四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算，按照醫(yī)保支付方式改革的規(guī)定執(zhí)行。
十、加強(qiáng)監(jiān)督管理
我市醫(yī)療保障基金實(shí)行收支兩條線管理，統(tǒng)一納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。任何組織和個(gè)人不得侵占挪用。各類醫(yī)保基金實(shí)行分賬核算，?？顚Ｓ谩ａt(yī)?；甬?dāng)期收不抵支時(shí)，可動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)貼。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，對(duì)涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)療保障相關(guān)工作人員的監(jiān)督管理按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.對(duì)違反協(xié)議管理要求的，按規(guī)定追究違約責(zé)任。參保人違反醫(yī)療保障規(guī)定并造成基金損失的，按規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人的違規(guī)行為應(yīng)納入社會(huì)誠(chéng)信體系。
2.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，解除協(xié)議。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
3.醫(yī)療保障部門、征收機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保障規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等規(guī)定處理。
公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)保資金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)證據(jù)、線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。
醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要共享醫(yī)藥監(jiān)督管理方面的執(zhí)法信息，及時(shí)通報(bào)醫(yī)藥方面的違法違規(guī)和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。醫(yī)保、公安、檢察院、法院等部門要加強(qiáng)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件的行政執(zhí)法與刑事司法工作銜接，建立信息互通機(jī)制，為掌握證據(jù)、認(rèn)定犯罪事實(shí)提供支撐。
十一、附則
本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用是指參加我市醫(yī)療保障的參保人，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。
本辦法所稱的自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的費(fèi)用；自理費(fèi)用是指屬于醫(yī)保支付范圍，但在按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算之前，須先由參保人員承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)及按比例承擔(dān)的費(fèi)用；最高支付限額是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高醫(yī)療費(fèi)，而非實(shí)際支付基金。
依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國(guó)人居留證件并在市區(qū)合法就業(yè)的外國(guó)人，應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施辦法參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。在市內(nèi)合法就業(yè)的港、澳、臺(tái)同胞參照?qǐng)?zhí)行。
為滿足參保人員不同層次的醫(yī)療保障需求，根據(jù)省、市相關(guān)規(guī)定，符合條件的用人單位在參加職工醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按規(guī)定建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
公務(wù)員、離休干部、六級(jí)以上傷殘軍人、建國(guó)前老工人等群體的其他醫(yī)療保障待遇按原規(guī)定執(zhí)行。
原縣（市、區(qū)）自行確定的其他醫(yī)療救助對(duì)象，當(dāng)?shù)卣赏ㄟ^其他救助渠道解決。
因自然災(zāi)害、重大疫情等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各區(qū)、縣（市）政府協(xié)調(diào)解決。
除本辦法有明確規(guī)定外，其他相應(yīng)的配套政策，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。本辦法實(shí)施后，根據(jù)醫(yī)療保障運(yùn)行情況，需對(duì)相關(guān)政策作調(diào)整的，由市醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門提出意見，報(bào)委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
本辦法自2021年1月1日起施行。我市原有醫(yī)療保障政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法實(shí)施后，上級(jí)政府或醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定