魯醫(yī)保函〔2020〕53號
各市醫(yī)保局、發(fā)展改革委、市場監(jiān)管局：
? 為貫徹落實《國務院關于加強和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導意見》（國發(fā)〔2019〕18號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《山東省人民政府辦公廳關于印發(fā)山東省全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作實施方案的通知》（魯政辦字〔2016〕214號）要求，創(chuàng)新醫(yī)療保障監(jiān)管方式，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法行為，現將開展醫(yī)?；稹半p隨機、一公開”監(jiān)管工作有關事項通知如下：
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，按照省委、省政府工作要求，適應推進國家治理體系和治理能力現代化需要，創(chuàng)新監(jiān)管方式，健全監(jiān)管規(guī)則，落實監(jiān)管責任，加快推行醫(yī)療保障領域“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查，構建醫(yī)療保障監(jiān)管長效體制機制，推動醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。
二、工作目標
2020年在全省開展“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作，年底前實現對定點零售藥店的“雙隨機、一公開”監(jiān)管，推行部門間“雙隨機、一公開”聯(lián)合檢查，探索開展定點醫(yī)療機構“雙隨機、一公開”監(jiān)管。2021年底，基本實現醫(yī)療保障領域“雙隨機、一公開”監(jiān)管常態(tài)化，提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。
三、主要任務
（一）明確隨機抽查事項清單。各市醫(yī)療保障行政部門根據《山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管隨機抽查事項清單（第一版）》（附件1），結合醫(yī)保部門權責清單和監(jiān)管事項目錄清單，制定本統(tǒng)籌地區(qū)的隨機抽查事項清單，明確檢查對象、抽查內容、事項類別、檢查方式、檢查依據等，并根據政策調整和工作實際及時進行動態(tài)調整。抽查事項清單及變動情況，應通過門戶網站等渠道及時向社會公布，主動接受監(jiān)督。
（二）健全隨機抽查“兩庫”。各市醫(yī)療保障行政部門要建立健全本統(tǒng)籌地區(qū)的檢查對象名錄庫和檢查人員庫（統(tǒng)稱“兩庫”），并實施動態(tài)管理。檢查對象名錄庫為參與醫(yī)療保障服務活動的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。
檢查人員庫要涵蓋本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)的所有具有行政執(zhí)法資格、從事監(jiān)管工作的人員。在滿足檢查人數要求的基礎上，可通過政府購買服務等方式聘請會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構或相關專家參與檢查，為隨機抽查工作提供輔助和支撐，滿足專業(yè)性檢查的需要。
（三）制定隨機抽查工作細則。除投訴舉報、媒體曝光、智能監(jiān)控、專項檢查、上級部門（單位）交辦、其他部門（單位）移送以外，醫(yī)療保障領域日常監(jiān)管應全面推行“雙隨機、一公開”抽查。隨機抽查事項分為重點檢查事項和一般檢查事項，各市要嚴格控制重點檢查事項的數量和一般檢查事項的抽查比例，統(tǒng)一制定本統(tǒng)籌地區(qū)的隨機抽查工作細則。一是合理確定抽查比例和頻次。對投訴舉報多、風險比較高的檢查對象，可適當提高抽查比例和頻次，加大檢查力度；對守法經營、信用良好、風險較低的檢查對象，可適當降低抽查比例和頻次，既保證必要的抽查覆蓋面和工作力度，又避免因檢查過多、頻次過高而執(zhí)法擾民。二是明確抽查操作流程。采用搖號、機選等方式，隨機抽取2名以上檢查人員組成檢查組，隨機抽取匹配檢查對象，并可邀請人大代表、政協(xié)委員、紀檢監(jiān)察部門、新聞媒體和社會監(jiān)督員等全程監(jiān)督。嚴格落實醫(yī)療保障行政執(zhí)法全過程記錄制度，通過文字記錄、拍照錄像等方式記錄抽取和檢查過程，做到隨機抽查全程留痕、責任可溯。三是明確檢查工作規(guī)范。統(tǒng)一制定隨機抽查事項檢查表格，明確執(zhí)法檢查依據、范圍、內容、方式、處理意見等，實行“一張表格管檢查”，并注重實效性和可操作性，提高檢查的規(guī)范化和標準化。
（四）強化抽查結果運用。對抽查發(fā)現的問題，醫(yī)療保障行政部門要區(qū)別不同情況分別作出處理：對存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，依法進行行政處罰；對屬于其他部門管轄的，及時移交相關部門查處；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。對定點醫(yī)藥機構違反定點服務協(xié)議的，責成醫(yī)保經辦機構依照協(xié)議追究違約責任。
按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，通過本部門門戶網站等渠道向社會公示抽查人員、抽查過程和抽查結果，并將抽查結果、行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺，其中涉及企業(yè)的，推送至國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）。
四、保障措施
（一）加強組織領導。“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作是實現醫(yī)保基金事中事后監(jiān)管的重要內容。各市要高度重視，強化組織領導，結合本地實際，制定具體實施方案，明確工作任務、責任分工和時間進度，全面開展本統(tǒng)籌地區(qū)“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作。省局將選擇3-4個基礎工作較好的市作為省級試點示范市，先期開展定點醫(yī)療機構“雙隨機、一公開”監(jiān)管，并適時總結推廣試點經驗。
（二）強化信息支撐。各級醫(yī)療保障部門要積極推進醫(yī)療保障信息化、標準化建設工作，按照“規(guī)范統(tǒng)一，互聯(lián)共享”要求，推進建立全省“兩庫”信息數據庫，動態(tài)調整隨機抽查事項清單，開發(fā)隨機抽查系統(tǒng)或程序。加快與省“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺、公共信用信息平臺、“互聯(lián)網+監(jiān)管”平臺的有效銜接。
（三）加強宣傳培訓。各級醫(yī)療保障部門要通過多種途徑、多種形式，加大推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的宣傳力度，鼓勵和引導全社會參與，強化社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，增強監(jiān)管對象遵法守法的自覺性。要適應隨機抽查工作要求，加強醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍建設和業(yè)務培訓，全面規(guī)范行政執(zhí)法行為，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法能力和水平。
（四）強化工作督導。各市醫(yī)療保障局要根據當地實際，制訂“雙隨機、一公開”監(jiān)管實施方案及細則。省局將加大對各市推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作督促指導力度，及時研究解決工作中出現的新情況新問題，確?！半p隨機、一公開”監(jiān)管工作在醫(yī)療保障領域順利推行。
附件：1. 山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管隨機抽查事項清單（第一版）
2. 山東省醫(yī)保基金監(jiān)管檢查對象名錄庫基本信息表（定點零售藥店）
3. 山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查對象名錄庫基本信息表（定點醫(yī)療機構）
4. 山東省醫(yī)保基金監(jiān)管檢查人員庫基本信息表
5. 山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”抽查實施細則（試行）
?山東省醫(yī)療保障局
山東省發(fā)展和改革委員會
山東省市場監(jiān)督管理局
山東省藥品監(jiān)督管理局
2020年8月24日
?? （此件主動公開）
附件1
山東省醫(yī)保基金監(jiān)管隨機抽查事項清單（第一版）?
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序號
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抽查
事項
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檢查
對象
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抽查內容
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事項
類別
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檢查
方式
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檢查部門及實施
層級
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檢查依據
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1
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2019年以來醫(yī)保定點藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r檢查
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定點零售藥店
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是否以
聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員使用醫(yī)保卡購買化妝品、生活用品騙取醫(yī)療保險基金支出
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一般檢查事項
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現場檢查、書面檢查、數據分析等
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省、市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門
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《中華人民共和國社會保險法》第七十九條第一款“社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。”第八十七條“社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格?！?/span>
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附件2?
山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查對象名錄庫基本信息表
（定點零售藥店）
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序號
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所在地區(qū)
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名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼
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醫(yī)保編碼
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營業(yè)執(zhí)照
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藥品經營許可證
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營業(yè)
（執(zhí)業(yè)）
場所
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法定代表人
姓名及
身份證號
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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備注
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附件3
山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查對象名錄庫基本信息表
（定點醫(yī)療機構）
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序號
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所在地區(qū)
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名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼
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醫(yī)保編碼
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性質（公立、
民營）
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類型（綜合、?？疲?/span>
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等級
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成立日期
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地址
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法定代表人
姓名及
身份證號
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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備注
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附件4
山東省醫(yī)保基金監(jiān)管檢查人員庫基本信息表??
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序號
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所在地區(qū)
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姓名
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性別
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工作單位
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專業(yè)學歷
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部門崗位
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職務（職稱）
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執(zhí)法證號
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執(zhí)法區(qū)域
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備注
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附件5
山東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”
抽查實施細則（試行）
第一條??為深化“放管服”改革，優(yōu)化營商環(huán)境，加強事中事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法檢查行為，根據《國務院關于加強和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導意見》（國發(fā)〔2019〕18號）和《山東省人民政府辦公廳關于打擊欺詐騙保維護醫(yī)療保障基金安全的意見》（魯政辦字〔2019〕186號）等規(guī)定要求，制定本細則。
第二條??省、市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門采用“雙隨機、一公開”抽查方式實施監(jiān)管的，應當遵守本細則。
第三條??本細則所稱“雙隨機、一公開”抽查，是指醫(yī)療保障行政部門對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定情況進行監(jiān)督管理，隨機抽取被檢查對象、隨機選派檢查人員，及時公布檢查和處理結果的監(jiān)督檢查工作機制。
第四條??除投訴舉報、媒體曝光、智能監(jiān)控、專項檢查、上級部門（單位）交辦、其他部門（單位）移送以外，醫(yī)療保障行政部門依據法定職責對檢查對象實施監(jiān)督檢查時，均通過“雙隨機、一公開”抽查方式進行。
第五條??“雙隨機、一公開”抽查工作應當遵循依法實施、全面檢查、權責明確、公開透明的原則。
依法實施是指隨機抽查事項均應于法有據，嚴格按照隨機抽查事項清單組織實施，不得在清單之外設立或實施檢查事項。
全面檢查是指醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查要與協(xié)議管理和稽查審核密切協(xié)作配合，對同一檢查對象的多層級和多個檢查事項、多種檢查方式應聯(lián)合實施、一次性完成，提高監(jiān)管效能，減輕檢查對象負擔。
權責明確是指檢查組對具體的檢查過程、檢查結果、公開結果應依法負責；對隨機抽查中發(fā)現的問題由各級醫(yī)保行政部門和經辦稽核機構按照職責和“誰管轄、誰負責”的原則分別實施后續(xù)處理，防止監(jiān)管脫節(jié)。
公開透明是指抽查清單、抽查計劃、抽取結果、抽查檢查及處理結果等應當依法公開。
第六條??省醫(yī)保局負責組織、協(xié)調和指導全省醫(yī)療保障“雙隨機、一公開”抽查工作，牽頭制定全省醫(yī)療保障系統(tǒng)抽查事項清單和年度抽查計劃，具體實施對省本級檢查對象的抽查檢查。各市醫(yī)療保障局按照屬地管理與分級管理相結合的原則，擬定本統(tǒng)籌地區(qū)的年度抽查計劃和專項抽查計劃，組織實施對本統(tǒng)籌地區(qū)檢查對象的抽查。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局具體負責對本轄區(qū)檢查對象的抽查工作。同一檢查對象，涉及多層級、多經辦機構定點的，實行聯(lián)合檢查。
第七條??各級醫(yī)療保障隨機抽查工作，通過開發(fā)“雙隨機、一公開”抽查系統(tǒng)程序或利用現有平臺工具等實施。加快省、市醫(yī)療保障信息化、標準化建設，推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)與省公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）和省“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺的對接。
第八條??各級醫(yī)療保障部門應當制定本部門隨機抽查事項清單，明確抽查事項、檢查對象、抽查內容、事項類別、檢查方式、檢查主體和檢查依據等，并向社會公布。隨機抽查事項分為重點檢查事項和一般檢查事項。嚴格控制重點檢查事項的數量和一般檢查事項的抽查比例。
隨機抽查清單應當依據法律法規(guī)規(guī)章的立改廢釋、監(jiān)督管理政策的調整等實際情況進行動態(tài)調整。
第九條??各級醫(yī)療保障部門應當依據隨機抽查事項清單，建立檢查對象名錄庫，統(tǒng)一標準內容，并根據其存續(xù)狀態(tài)進行動態(tài)調整。省局將逐步建立覆蓋全省的檢查對象名錄庫。檢查對象名錄庫，應當明確監(jiān)管對象的名稱、營業(yè)（執(zhí)業(yè)）場所、法定代表人、統(tǒng)一社會信用代碼等基本信息。
各級醫(yī)療保障部門可以結合醫(yī)療保障信息化、標準化建設推進情況，按照醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、診療行為、支付方式、價格收費等使用行為，確定檢查對象名錄庫。
第十條??各級醫(yī)療保障部門應當根據機構設置、人員配備實際，建立檢查人員名錄庫，統(tǒng)一標準內容，省局將逐步建立全省范圍內的檢查對象名錄庫。檢查人員名錄庫由本部門所有具有行政執(zhí)法資格、從事監(jiān)管工作的人員組成，并隨人員單位變動、崗位調整等動態(tài)調整。
各級醫(yī)療保障部門可以通過政府購買服務方式聘請會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構或者醫(yī)療、財務、信息等領域專家參與，通過聽取專家咨詢意見等方式輔助抽查，滿足專業(yè)性、技術性抽查需要。
第十一條??各市醫(yī)療保障局應于每年一季度向省醫(yī)保局提交年度抽查計劃，保證必要的檢查覆蓋面，防止過度檢查。年度抽查計劃，應當包括檢查對象的范圍、抽查的內容及方式、抽查的比例和頻次、實施檢查的時間和要求等；制定具體檢查方案，明確檢查內容、檢查標準、檢查流程和檢查時限。
第十二條??在同一年度內對同一檢查對象的抽查次數原則上不超過兩次，要合理確定定點零售藥店和定點醫(yī)療機構的抽查比例。各市醫(yī)療保障局可以根據信用等級和風險類別，對投訴舉報頻繁、監(jiān)管風險度高的定點零售藥店和定點醫(yī)療機構，制定實施專項抽查計劃，增加抽查頻次、抽查比例。
第十三條??各級醫(yī)療保障部門通過抽查程序或現有平臺工具，分別從檢查對象名錄庫和檢查人員名錄庫中隨機搖號抽取檢查對象和檢查人員名單，并進行隨機匹配。
建立檢查人員遞補抽取機制，對抽取的檢查人員應依法回避或因客觀原因無法參加檢查的，通過再次隨機搖號匹配的方式，確定遞補檢查人員。
第十四條??隨機抽查應當按照依法行政的原則，綜合采取現場檢查、書面檢查、網絡監(jiān)測、大數據分析等多種方式實施。
隨機抽查可以利用其他行政執(zhí)法部門作出的檢查核查結果、人民法院依法作出的生效判決、仲裁機構作出的生效裁決，并可根據需要委托會計師事務所、律師事務所、商業(yè)保險公司等第三方機構開展專業(yè)服務。
第十五條??按照“誰抽查、誰錄入，誰查處、誰錄入”的原則，在相關法律法規(guī)規(guī)定的時限內將抽查檢查結果、查處結果錄入醫(yī)療保障信息系統(tǒng)或省“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺，除涉及國家機密、商業(yè)秘密和個人隱私的內容外，抽查事項、抽查主體、抽查方式、抽查依據、抽查計劃、抽查結果均通過門戶網站等渠道及時向社會公開，并將抽查結果、行政處罰信息推送至省公共信用信息平臺，其中涉及企業(yè)的，推送至國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）。
第十六條??各級醫(yī)療保障部門應當加大對隨機抽查發(fā)現的違法違規(guī)違約行為的懲處力度，違法違規(guī)行為涉及相關部門職能的，及時移交有管轄權的行政執(zhí)法部門查處；涉嫌構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第十七條??開展隨機抽查工作，檢查人員應當嚴格執(zhí)行法律法規(guī)規(guī)章和醫(yī)保政策規(guī)定，遵守工作紀律，依法行政、廉潔執(zhí)法、秉公辦事、不徇私情。
檢查人員不按照法律法規(guī)規(guī)章和本細則開展隨機抽查，造成嚴重后果的，依法依規(guī)依紀追究責任。