市醫(yī)保局各派出機(jī)構(gòu)、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)推進(jìn)C-DRG收付費(fèi)改革工作，提高醫(yī)?；鹁?xì)化管理水平，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）和《中共三明市委辦公室、三明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步鞏固提升三明醫(yī)改二十二條措施的通知》（明委辦發(fā)明電〔2021〕16號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市C-DRG改革實(shí)際情況，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究，對(duì)我市住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)進(jìn)行修訂完善，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
? ??一、實(shí)施范圍
??（一）醫(yī)院范圍
??全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費(fèi)改革范圍，符合條件的二級(jí)及以上民營(yíng)、?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。
??（二）人員范圍
??在上述醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費(fèi)管理（離休人員、二級(jí)保健對(duì)象、自費(fèi)患者除外）。
??二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
??（一）C-DRG收費(fèi)按同級(jí)別醫(yī)院“同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)”的原則，分三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院兩個(gè)檔次收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體詳見附件1。本次調(diào)整：
? ? 1．對(duì)于在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）進(jìn)行治療的病例，在該C-DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加收20%。
? ? 2．對(duì)于在一次住院治療期間進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)治療的病例，在該C-DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加收20%。
? ? 3．為鼓勵(lì)新技術(shù)，促進(jìn)腔鏡診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)于部分納入病組的腔鏡診療技術(shù)進(jìn)行分組及調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
? ? 4．支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，突顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮C-DRG組收付費(fèi)改革在推動(dòng)中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展中的作用，執(zhí)行中西醫(yī)同病同價(jià)，新增上肢普通骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V101Z）、下肢普通骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V102Z）、上肢復(fù)雜骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V103Z）、下肢復(fù)雜骨折手法整復(fù)固定術(shù)（V104Z）、關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)固定術(shù)（V105Z）等5個(gè)中醫(yī)病組及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??（二）經(jīng)醫(yī)療主管部門批準(zhǔn)開展日間手術(shù)（含入院前本病種門診檢查）的醫(yī)院，日間手術(shù)病例的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為該C-DRG組收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%。
??（三）單價(jià)為（含）1000元以上高值藥品（除抗蛇毒血清），其中注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位的，按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定作為可另行收費(fèi)，具體詳見附件2。
??（四）人工晶體、疝氣補(bǔ)片、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材，按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定作為可另行收費(fèi)，具體詳見附件3。
? ??三、退出病例
??（一）住院天數(shù)小于等于1天（準(zhǔn)開展日間手術(shù)病例除外）或大于60天的病例；住院費(fèi)用極端值病例，即住院費(fèi)用不足該C-DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)1/3或住院費(fèi)用超過該C-DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的病例；本次住院費(fèi)用超過10萬元且超過該C-DRG組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍的病例；上述病例原則上由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)按比例支付。?
??（二）康復(fù)醫(yī)療病例（對(duì)各種功能障礙進(jìn)行康復(fù)評(píng)定、功能訓(xùn)練和恢復(fù)情況的康復(fù)性住院治療，不包括本次住院以治療其它疾病為目的，輔助進(jìn)行康復(fù)治療的病例）、部分中醫(yī)中治病例（除了按要求入組結(jié)算的）、精神專科床日付費(fèi)病例和轉(zhuǎn)院、死亡病例（住院時(shí)間在24至48小時(shí)之間的參?；颊?，因轉(zhuǎn)院或死亡中途退出治療的病例）按規(guī)定程序退出C-DRG收付費(fèi)。
??四、醫(yī)保支付政策
??（一）納入C-DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理的費(fèi)用、可另行收費(fèi)的高值藥品耗材醫(yī)保結(jié)算，仍按原規(guī)定執(zhí)行。上述費(fèi)用全額納入醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用累計(jì)范圍。不納入C-DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、可單獨(dú)收費(fèi)的其他醫(yī)療服務(wù)，患者自愿選擇超普通標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等的費(fèi)用，由患者個(gè)人自付。
??（二）參保患者在二級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際費(fèi)用為基數(shù)，按參保險(xiǎn)種和醫(yī)院等級(jí)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例支付，由此產(chǎn)生的與分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償；實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)且未達(dá)到出組范圍的，按分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
??（三）按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各分組的實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用超過定額的，超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。
??五、相關(guān)要求
??（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施C-DRG收付費(fèi)改革，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，是推動(dòng)三明醫(yī)改走深走實(shí)的重要舉措，是緩解群眾看病貴的重要措施。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)內(nèi)部管理，注重提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，做好政策銜接，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)。
??（二）規(guī)范醫(yī)療行為。各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化落實(shí)C-DRG臨床診療規(guī)范，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，提升C-DRG質(zhì)控水平，重點(diǎn)將操作頻次較高的病組納入臨床質(zhì)量監(jiān)控范圍。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守C-DRG臨床診療規(guī)范，將患者住院前24小時(shí)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，與本次住院診斷有關(guān)的門診檢查化驗(yàn)及治療費(fèi)用，納入住院費(fèi)用合并結(jié)算；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療常規(guī)，嚴(yán)禁將門診可以治療的病人納入住院結(jié)算；嚴(yán)禁將住院范圍內(nèi)費(fèi)用通過門診、外購處方等方式變相增加患者負(fù)擔(dān)；嚴(yán)禁分解住院、診斷升級(jí)、院外購藥、減少服務(wù)、推諉病人、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。
??（三）夯實(shí)融合監(jiān)管。醫(yī)保部門加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理，充分利用信息化實(shí)施C-DRG收付費(fèi)智能監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C-DRG收付費(fèi)過程監(jiān)管，對(duì)于診斷升級(jí)造成的實(shí)際資源消耗與C-DRG收付費(fèi)的差額部分，經(jīng)查實(shí)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮煌瑫r(shí)對(duì)患者住院期間所發(fā)生的檢查檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)；把C-DRG收付費(fèi)管理指標(biāo)納入院長(zhǎng)年薪制考核，加大力度進(jìn)行實(shí)地檢查醫(yī)療行為合規(guī)性。衛(wèi)健部門要指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理，細(xì)化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進(jìn)規(guī)范診療行為和提升醫(yī)療質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理和日常醫(yī)療行為監(jiān)督，建立C-DRG收付費(fèi)申投訴責(zé)任制，暢通醫(yī)患溝通渠道，加大對(duì)院外購藥等分解病組費(fèi)用不規(guī)范行為的處罰力度，切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益。
??（四）完善配套制度。各醫(yī)院要加強(qiáng)收付費(fèi)改革的信息化支撐，進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部流程，擴(kuò)大病組臨床路徑管理的覆蓋面并納入信息化管理，規(guī)范病案管理、不斷完善C-DRG收付費(fèi)管理，按要求規(guī)范上傳相關(guān)病案信息，確?；颊邔?shí)時(shí)出院結(jié)算和病組大數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，不斷提升C-DRG收付費(fèi)改革的成效。
??（五）做好輿情監(jiān)測(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是執(zhí)行C-DRG收付費(fèi)改革的主陣地，是與患者溝通交流的第一線。各單位要加強(qiáng)政策培訓(xùn)、加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，做好輿情跟蹤，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切；要加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，對(duì)執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請(qǐng)及時(shí)向醫(yī)保和衛(wèi)健部門反映。
??六、實(shí)施時(shí)間
??本通知自2021年9月1日起執(zhí)行，以往文件中與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。
?附件：1．三明市疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）及定額收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
?? ? ? ?2．按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的藥品及分擔(dān)比例
??? ? ? 3．按C-DRG收付費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的9類高值耗材醫(yī)保最高支付限額及分擔(dān)比例
??? ? ? C:\fakepath\明醫(yī)?！?021〕48號(hào) 附件1、2、3三明市疾病診斷相關(guān)分組及定額收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).xlsx
??三明市醫(yī)療保障局??????????三明市衛(wèi)生健康委員會(huì)? ? ? ?
??2021年8月18日