根據(jù)《蘇州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施意見》（蘇府辦〔2020〕62號）、《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號），制定我市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案。
一、主要目標(biāo)
切實(shí)增強(qiáng)制度公平性，有效提升基金抗風(fēng)險能力，確保參保人員待遇水平總體不降低、社會負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。2020年起實(shí)施統(tǒng)一的基本政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整工作，2022年全面統(tǒng)一醫(yī)療保險制度體系。
二、基本原則
（一）依法依規(guī)原則。按照國家、省相關(guān)規(guī)定和《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）規(guī)定執(zhí)行和調(diào)整。
（二）平穩(wěn)銜接原則。政策待遇差距較大的項目，設(shè)置過渡期，成熟一項統(tǒng)籌一項，穩(wěn)妥推進(jìn)。
（三）多數(shù)優(yōu)先原則。按多數(shù)參保人員的待遇保障水平執(zhí)行和調(diào)整。
（四）結(jié)構(gòu)優(yōu)化原則。調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率。
三、具體措施
（一）職工醫(yī)療保險。
1．統(tǒng)一職工醫(yī)療保險參保范圍，時間2020年。
下列人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險：（1）在職職工；（2）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；（3）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區(qū)人員；（4）一級至六級殘疾軍人；
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員和其他本市戶籍的靈活就業(yè)人員，以及其他符合規(guī)定的人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
一級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇保障水平由市醫(yī)療保障局會同退役軍人事務(wù)管理局另行研究制定。
2．統(tǒng)一職工醫(yī)療保險籌資政策。
（1）職工醫(yī)療保險繳費(fèi)（補(bǔ)繳）基數(shù)，時間：2021年。
單位繳費(fèi)基數(shù)上下限參照每年省人力資源社會保障廳、省財政廳和省醫(yī)療保障局公布的社會保險繳費(fèi)基數(shù)上下限設(shè)定。在職職工個人繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為每年省文件公布的在職職工繳費(fèi)基數(shù)下限。
在職職工和靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳基數(shù)為上一年度全省從業(yè)人員平均工資。
（2）職工醫(yī)療保險繳費(fèi)比例，時間：2020年。
單位繳費(fèi)比例定為6%（基本醫(yī)療保險基金）加1%（地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金），個人繳費(fèi)比例為2%。靈活就業(yè)人員繳納單位和個人繳費(fèi)比例之和9%；應(yīng)繳未繳人員應(yīng)足額繳納統(tǒng)籌基金和個人賬戶比例之和9%；補(bǔ)足年限繳費(fèi)人員補(bǔ)繳比例為5%，全部劃入統(tǒng)籌基金。
（3）職工醫(yī)療保險在職職工（靈活就業(yè)）個人賬戶劃入比例，時間：2020年。
對于在職職工和靈活就業(yè)參保人員，統(tǒng)一劃分為不滿45周歲以及45周歲以上兩個年齡段，按照本人繳費(fèi)工資總額的一定比例劃入：不滿45周歲的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3％劃入，45周歲以上的職工按本人繳費(fèi)工資總額的4％劃入。其中在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)（繳費(fèi)工資總額的2%）全部劃入個人賬戶，不足部分從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中劃入。
（4）職工醫(yī)療保險退休人員個人賬戶劃入，時間：2021年。
按本人月養(yǎng)老金的5%為基數(shù)，計算全年劃入金額，按年劃入，作為個人醫(yī)保賬戶初始金額。不滿70周歲的以1350元/人·年為下限，70周歲以上的以1550元/人·年為下限；上限為3000元/人·年。后續(xù)每年個賬的劃撥額度以初始年度個賬劃撥額度為基礎(chǔ)，按照統(tǒng)一定額進(jìn)行調(diào)整。
（5）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，時間：2020年。
統(tǒng)一設(shè)置歸并地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，主要用于支付參保人普通門診和門診慢性病費(fèi)用。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納；靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；門診特定項目病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不在地方補(bǔ)充基金支付范圍內(nèi)。
（6）大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，時間：2020年。
統(tǒng)一設(shè)置歸并大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金。由在職職工和靈活就業(yè)人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按60元/年的標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，用于參保人員年度內(nèi)住院費(fèi)用和門特費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付封頂線以上部分的補(bǔ)助。
（7）職工醫(yī)療保險結(jié)算周期。
職工醫(yī)療保險基金結(jié)算周期統(tǒng)一調(diào)整為每年7月1日，與基數(shù)調(diào)整周期保持一致。
3．統(tǒng)一職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（1）職工醫(yī)療保險門診待遇，時間：2021年。
統(tǒng)一職工門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。
表1：職工醫(yī)療保險門診待遇
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參保人員
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
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起付線
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報銷比例
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封頂線
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在職
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三級
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600
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60%
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4000
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二級
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75%
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一級及基層
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80%
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退休
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三級
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400
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70%
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4800
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二級
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85%
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一級及基層
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90%
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靈活就業(yè)
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三級
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600
|
60%
|
4000
|
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二級
|
75%
|
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一級及基層
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80%
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（2）職工醫(yī)療保險住院待遇，時間：2020年。
統(tǒng)一職工住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分、起付線、封頂線、支付比例。超過封頂線以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金按一定比例予以支付。
表2：職工醫(yī)療保險住院待遇
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參保人員
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
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起付線
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報銷比例
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封頂線
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封頂線以上
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在職
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三級
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800
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起付線～4萬元：90%
≥4萬元：95%
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35萬
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由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金按95%的比例予以支付
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二級
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600
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一級
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300
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退休
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三級
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600
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起付線以上95%
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二級
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400
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一級
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200
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靈活就業(yè)
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三級
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800
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起付線～4萬元：90%
≥4萬元：95%
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二級
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600
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一級
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300
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注：年度內(nèi)第二次住院起付線為第一次的50%，第三次及以后起付線為100元
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（二）居民醫(yī)療保險。
1．統(tǒng)一居民醫(yī)療保險參保范圍，時間：2021年。
下列人員可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：（1）男性年滿60周歲、女性年滿50周歲，未享受基本醫(yī)療保險待遇的本市戶籍居民。（2）養(yǎng)老年齡段被征地農(nóng)民和勞動年齡段被征地農(nóng)民中的大齡人員。（3）在勞動年齡范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍失業(yè)人員。（4）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)符合市人民政府相關(guān)規(guī)定。（5）具有本市戶籍，年齡在?18?周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，在外地學(xué)校就讀的中小學(xué)生。（6）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生，以及在外地大學(xué)就讀的本市戶籍人員子女。（7）符合規(guī)定的其他人員。
2．統(tǒng)一居民醫(yī)療保險籌資政策。
（1）居民醫(yī)療保險人群劃分，時間：2021年。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員劃分為非就業(yè)居民、學(xué)生少兒和大學(xué)生，分別制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（2）居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，時間：2022年。
2022年統(tǒng)一人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1300元/年。
表3：2022年居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
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參保對象
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籌資標(biāo)準(zhǔn)
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個人籌資標(biāo)準(zhǔn)
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財政補(bǔ)貼
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非就業(yè)居民
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1300元/年
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450元/年
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850元/年
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學(xué)生少兒
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1110元/年
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260元/年
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850元/年
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大學(xué)生
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1000元/年
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150元/年
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850元/年
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（3）居民醫(yī)療保險結(jié)算周期。
居民醫(yī)保中非就業(yè)居民、學(xué)生少兒、大學(xué)生的醫(yī)保結(jié)算周期統(tǒng)一調(diào)整為自然年。
3．統(tǒng)一居民醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（1）居民醫(yī)療保險待遇保障人群劃分，時間：2021年。
居民醫(yī)療保險的待遇保障人群范圍設(shè)為未就業(yè)居民和學(xué)生少兒（含大學(xué)生）兩類。
（2）居民醫(yī)療保險門診待遇，時間：2021年。
統(tǒng)一居民門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等門診待遇。
表4：居民醫(yī)療保險門診待遇
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保障人群
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
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起付線
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門診報銷比例
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封頂線
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未就業(yè)居民
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三級
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無
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35%
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1200元
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二級
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40%
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一級
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簽約65%；非簽約55%
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學(xué)生少兒
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三級
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65%
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二級
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一級
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（3）居民醫(yī)療保險住院待遇，時間：2021年。
統(tǒng)一居民住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分、起付線、封頂線、支付比例等住院待遇。
表5：居民醫(yī)療保險住院待遇
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保障人群
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
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起付線
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住院報銷比例
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封頂線
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未就業(yè)居民
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三級
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800
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起付線～4萬：75%
4萬～10萬：80%
10萬～20萬：85%
20萬～35萬：90%
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35萬
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二級
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500
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一級
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300
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學(xué)生少兒
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三級
|
500
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二級
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一級
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注：第二次住院起付線為首次的50%，第三次起均為100元
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（三）統(tǒng)一門診慢性病種和門診特定項目政策，時間：2022年。
鑒于各地門慢門特政策差異較大，為穩(wěn)慎過渡，將進(jìn)一步研究門診特定項目和門診慢性病的疾病編碼、診斷標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、報銷目錄等，結(jié)合數(shù)據(jù)測算結(jié)果進(jìn)一步完善全市統(tǒng)一門特門慢統(tǒng)籌方案。逐年過渡，由市醫(yī)保局統(tǒng)一規(guī)劃，成熟一項統(tǒng)籌一項。
（四）公務(wù)員（含全額撥款事業(yè)單位人員）納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保范圍，時間：2021年。
將公務(wù)員（含全額撥款事業(yè)單位人員）納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保范圍，單位按照職工工資總額的1%按月繳費(fèi)，參保人享受地方補(bǔ)充保險門診統(tǒng)籌待遇。
（五）三目錄管理，時間：2020年。
執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個目錄，并統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄編碼。
（六）其他事項。
市級統(tǒng)籌中，確屬政策不能覆蓋又需解決的問題，可通過大病保險、醫(yī)療救助、慈善救濟(jì)等補(bǔ)充政策解決。
市級統(tǒng)籌實(shí)施過程中，本方案未盡事項，由市醫(yī)保局本著尊重歷史、協(xié)調(diào)推進(jìn)、平穩(wěn)過渡的原則會同相關(guān)部門、相關(guān)市（縣）政府商定，重大事項報市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
本文件從發(fā)文之日起實(shí)施，文件中另有規(guī)定的除外。