各縣市醫(yī)療保障局、州級(jí)各參保單位、州本級(jí)各協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，規(guī)范參?；颊呔歪t(yī)管理和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，現(xiàn)將《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
楚雄州醫(yī)療保障局
2020年7月8日
楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定?
第一章 總則
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第一條 為規(guī)范參?；颊呔歪t(yī)管理和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序開展，依據(jù)國(guó)家、省、州醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于楚雄州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
第二章 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院管理
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第三條?統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院是指參保人員在本人參保的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病住院的行為。
第四條 參保人員需要住院治療的，憑本人社會(huì)保障卡及其他身份證明材料辦理入院手續(xù)。
第五條 因社會(huì)保障卡遺失、損壞等補(bǔ)辦尚未領(lǐng)到新卡的參保人員，需要住院治療的，持醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，待社會(huì)保障卡補(bǔ)辦之后住院費(fèi)用方可按醫(yī)保方式結(jié)算。
第六條 醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參保住院患者身份，杜絕冒名住院、掛床住院，并按日向住院的參保人員提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單或費(fèi)用查詢服務(wù)。
第七條 醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為住院患者辦理入院登記和出院結(jié)算手續(xù)，并在24小時(shí)內(nèi)做好入院備案信息上傳和出院結(jié)算，急診搶救病人的入院備案登記可延至72小時(shí)。
醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須每日及時(shí)、準(zhǔn)確上傳參保住院患者處方明細(xì)，多傳、誤傳或處方明細(xì)與醫(yī)囑不一致的，相關(guān)費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第八條 醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)在院患者管理，參?；颊咄獬鲰氜k理請(qǐng)假手續(xù)，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人許可。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查同一次住院期間兩次無(wú)故不在院的，視為掛床住院，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
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第三章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理
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第九條?參保人員因所患疾病不能確診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)往參保地或選定就醫(yī)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、特殊疾病門診就醫(yī)和檢查檢驗(yàn)等，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
第十條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指在楚雄州行政區(qū)域內(nèi)不同等級(jí)的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，主要包括各縣市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出和各縣市間、各縣市與州級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出。
統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指轉(zhuǎn)往楚雄州行政區(qū)域以外的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，包括轉(zhuǎn)往省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括境外地區(qū)）。
第十一條?符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則，按以下程序辦理備案手續(xù)：
（一）由就診醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室醫(yī)師根據(jù)參?；颊卟∏榧氨炯?jí)醫(yī)院醫(yī)療條件，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。
（二）就診醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室根據(jù)臨床科室轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，審核無(wú)誤后，按照參?；颊哳悇e及時(shí)在本院醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息，開通醫(yī)保系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算權(quán)限，參保人員無(wú)須再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章。
（三）轉(zhuǎn)往州內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由下一級(jí)接診醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核后在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理院內(nèi)審批備案手續(xù)；轉(zhuǎn)往州外或省外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由州內(nèi)三級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并在各自醫(yī)保信息系統(tǒng)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)開通醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各縣市根據(jù)管理情況，需要開通本縣市醫(yī)保協(xié)議二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)備案權(quán)限的，由各縣市提出申請(qǐng)下放，但轉(zhuǎn)外就醫(yī)費(fèi)用管控責(zé)任由縣市承擔(dān)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入本縣市年度支出計(jì)劃。
（四）參?；颊咭虿∏槲Ｖ叵刃修D(zhuǎn)往州內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可由提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上述流程，在5日內(nèi)為患者辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案登記；也可由轉(zhuǎn)入的上一級(jí)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室，根據(jù)接診醫(yī)師出具的急診搶救、病危通知等病情危重證明在院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)為患者直接辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，開通醫(yī)保系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算權(quán)限。
第十二條?參?；颊邚霓D(zhuǎn)出到轉(zhuǎn)入時(shí)間超過15日的，該次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案失效。仍要繼續(xù)轉(zhuǎn)往的，須再次按照第十一條規(guī)定程序辦理，且按再次住院重新計(jì)算起付線。
第十三條?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)合分級(jí)診療規(guī)定，遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。除急危重病人外，按下列規(guī)定堅(jiān)持自下而上逐級(jí)轉(zhuǎn)院：
（一）職工醫(yī)保住院、特殊疾病慢性病門診和城鄉(xiāng)醫(yī)保特殊疾病。符合分級(jí)診療規(guī)定并按照第十一條規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的職工醫(yī)保住院、特殊疾病慢性病門診和城鄉(xiāng)醫(yī)保特殊疾病門診，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨參保地的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%，統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%。
（二）職工醫(yī)保住院、特殊疾病慢性病門診。不符合分級(jí)診療規(guī)定或未按照第十一條規(guī)定程序辦理，自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%，統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20%。
（三）城鄉(xiāng)醫(yī)保住院。不符合分級(jí)診療規(guī)定或未按照第十一條規(guī)定程序辦理，自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低5%，統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%。
（四）城鄉(xiāng)醫(yī)保特殊疾病、慢性病門診。不符合分級(jí)診療規(guī)定或未按照第十一條規(guī)定程序辦理，自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，特殊疾病門診統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%，統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低15%，慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10%。
第十四條 經(jīng)備案批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須按照第十一條規(guī)定的程序再次辦理相關(guān)手續(xù)。
第十五條?住院期間因住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制到其他醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查檢驗(yàn)的，住院醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明需注明具體轉(zhuǎn)診項(xiàng)目。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診后的批準(zhǔn)費(fèi)用并入轉(zhuǎn)診患者住院費(fèi)用一并結(jié)算；統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診后的批準(zhǔn)費(fèi)用由轉(zhuǎn)診患者單獨(dú)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)除醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件外須附相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單或門診收費(fèi)清單。
第十六條 因特殊原因，參保人員未能在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可持轉(zhuǎn)院證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，或?qū)⑥D(zhuǎn)院證明傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，電話辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，開通醫(yī)保結(jié)算。
第十七條 符合規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院住院的，按住院醫(yī)院級(jí)別就高計(jì)算住院起付線。由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入高級(jí)別醫(yī)院的，按高級(jí)別醫(yī)院的起付線補(bǔ)差。由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入低級(jí)別醫(yī)院的，按高級(jí)別醫(yī)院的起付線執(zhí)行，低級(jí)別醫(yī)院不再重復(fù)計(jì)算起付線。
第十八條?轉(zhuǎn)院住院的醫(yī)療費(fèi)用可用社會(huì)保障卡直接結(jié)算的應(yīng)在就診醫(yī)院直接結(jié)算，不能直接結(jié)算的由參保患者全額墊付后向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
第十九條?城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尿毒癥及重性精神病患者醫(yī)療待遇和報(bào)銷比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參統(tǒng)離休干部，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的70歲以上老年人、醫(yī)療照顧人員、建國(guó)初期參加工作的退休干部醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例不變。
第四章 駐外人員異地就醫(yī)管理
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第二十條?駐外人員是指因退休遷居、派出工作、外出務(wù)工等原因，一定期間在參保地以外地區(qū)生活居住或工作的參保人員。
異地就醫(yī)是指，上述人員因疾病在參保地以外（不含境外地區(qū)）的醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的行為。
駐外時(shí)間分為長(zhǎng)期駐外和短期駐外。長(zhǎng)期駐外人員是指在參保地以外居住、工作或?qū)W習(xí)等6個(gè)月以上（不含6個(gè)月）的參保人員；短期駐外人員是指因公出差、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、考察、旅游和探親等原因在參保地以外暫住6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）的參保人員。
駐外地點(diǎn)分為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和統(tǒng)籌區(qū)外。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)是指楚雄州以內(nèi)各縣市；統(tǒng)籌區(qū)外是指楚雄州以外的地區(qū)。
第二十一條?長(zhǎng)期駐外人員須在發(fā)生駐外情形后及時(shí)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)，方能開通異地就醫(yī)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。辦理程序?yàn)椋?
（一）符合辦理長(zhǎng)期駐外異地就醫(yī)備案登記的，統(tǒng)一填寫《楚雄州異地就醫(yī)登記備案表》，無(wú)需就醫(yī)地審批蓋章。
（二）持備案登記表及第二十二條規(guī)定的材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。
第二十二條 辦理長(zhǎng)期駐外異地就醫(yī)備案手續(xù)時(shí)，除按要求填寫《楚雄州異地就醫(yī)登記備案表》外，只需提供就醫(yī)地居住證明或派出單位、務(wù)工單位的相關(guān)證明。
第二十三條?辦理異地就醫(yī)備案不需選定具體醫(yī)院，備案表“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”欄不用填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。州內(nèi)異地就醫(yī)直接備案至就醫(yī)地縣市，州外省內(nèi)異地就醫(yī)備案至就醫(yī)地州市，跨省異地就醫(yī)備案至就醫(yī)地省或州市。
第二十四條?外出農(nóng)民工和外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“兩類人員”）已在就醫(yī)地工作或居住的，填寫《楚雄州異地就醫(yī)登記備案表》，提供就醫(yī)地居住證明或派出單位、務(wù)工單位的相關(guān)證明辦理異地就醫(yī)備案。擬赴異地工作的兩類人員，在辦理備案時(shí)，改事前審查制為承諾補(bǔ)充制，即允許兩類人員先在參保地備案，并承諾在就醫(yī)地取得相關(guān)資料后及時(shí)補(bǔ)充，確保兩類人員在離開參保地前能及時(shí)備案。
第二十五條 長(zhǎng)期駐外人員就醫(yī)備案登記手續(xù)一經(jīng)辦理，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算權(quán)限開通，參保地內(nèi)持卡就醫(yī)結(jié)算權(quán)限自動(dòng)暫時(shí)關(guān)閉。
第二十六條 長(zhǎng)期駐外人員自異地就醫(yī)備案登記生效之日起，無(wú)特殊原因6個(gè)月內(nèi)不得注銷或變更。
第二十七條?有下列情形之一的，參保人員或用人單位應(yīng)按第二十一條規(guī)定的程序和憑第二十二條規(guī)定的資料及時(shí)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)：
（一）居住地發(fā)生變化，超出原備案登記的居住地范圍的；
（二）工作或務(wù)工地點(diǎn)發(fā)生變化，超出原備案登記的工作或務(wù)工地點(diǎn)范圍的；
（三）其它符合變更條件的。
第二十八條 長(zhǎng)期駐外人員有下列情形之一的，個(gè)人或用人單位應(yīng)憑相關(guān)證明材料，及時(shí)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案注銷/變更登記表》，并辦理注銷手續(xù)：
（一）返回參保地長(zhǎng)期居住或工作的；
（二）學(xué)習(xí)結(jié)束返回參保地的；
（三）變更參保單位的；
（四）符合其它辦理注銷手續(xù)的。
自注銷登記生效之日起，參保人員在參保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)結(jié)算權(quán)限即行恢復(fù)。
第二十九條?長(zhǎng)期駐外人員需要到備案就醫(yī)地以外地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定辦理。
第三十條?短期駐外人員需要辦理異地就醫(yī)備案的，不需填寫《楚雄州異地就醫(yī)登記備案表》，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，辦理備案登記，開通醫(yī)保信息系統(tǒng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第三十一條?需要臨時(shí)開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定辦理。病情急危重符合急診搶救規(guī)定的門診搶救費(fèi)用和急診住院費(fèi)用，按急診搶救的管理規(guī)定辦理，報(bào)銷比例按第十三條第（一）款規(guī)定執(zhí)行。
未辦理備案登記手續(xù)，或者其他應(yīng)回統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的非急危重癥疾病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例區(qū)分參保人員類別分別按第十三條第（二）、（三）、（四）款相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。
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第五章 非自然疾病住院管理?
第三十二條?非自然疾病住院是指參保人員非自身身體原因，由外來(lái)因素造成身體損害而發(fā)生的住院治療。
第三十三條 因非自然疾病在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須如實(shí)填寫《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)非自然疾病住院備案表》，由參保人對(duì)非自然疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件詳細(xì)經(jīng)過等的真實(shí)性作出書面承諾，在3個(gè)工作日內(nèi)持《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)非自然疾病住院備案表》和個(gè)人承諾書到就診醫(yī)院醫(yī)保辦備案。
參保人無(wú)行為能力的，可由親屬代為履行。
第三十四條?就診醫(yī)院負(fù)責(zé)核實(shí)本次非自然疾病發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過、患者承諾與首診病歷記錄是否一致，核實(shí)一致的由醫(yī)院審批備案，并將備案信息及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)，本次住院費(fèi)用方可按醫(yī)保方式結(jié)算。需進(jìn)一步核查的，醫(yī)院可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請(qǐng)。
第三十五條?《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)非自然疾病住院備案表》、醫(yī)院住院病歷必須完整記錄非自然疾病發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事件詳細(xì)經(jīng)過，記錄不一致的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第三十六條 因非自然疾病在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院終結(jié)后由個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，持承諾書和本次加蓋醫(yī)院印章的住院病歷復(fù)印件及其他資料到參保地申請(qǐng)報(bào)銷。
第三十七條 因非自然疾病在異地醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合急診搶救或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按相關(guān)規(guī)定辦理。
第六章 零星報(bào)銷管理
第三十八條?未能實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接用社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，符合楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。
第三十九條 申請(qǐng)零星報(bào)銷應(yīng)當(dāng)提供以下材料原件：
（一）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；
（二）出院證明或死亡證明（出院證明遺失的可提供醫(yī)院蓋章的住院病案首頁(yè)復(fù)印件）；
（三）住院費(fèi)用匯總清單或門診處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單和治療費(fèi)用明細(xì)。
如已先在其他保險(xiǎn)或第三方報(bào)銷過醫(yī)療費(fèi)用的，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)，上述資料可提供原件留存部門加蓋印章的復(fù)印件。如因參保人個(gè)人原因造成醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票遺失或損毀無(wú)法提供原件的，可提供由加蓋醫(yī)院印章或醫(yī)院財(cái)務(wù)章的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件，同時(shí)由本人做出本次無(wú)法提供發(fā)票原件的醫(yī)療費(fèi)用未在其他保險(xiǎn)和第三方報(bào)銷過的書面承諾。
第四十條?視費(fèi)用審核需提供的其它資料：
（一）住院病歷首頁(yè)復(fù)印件；
（二）交通事故認(rèn)定、調(diào)解、法院判決等法律文書；
（三）第三方報(bào)銷支付的相關(guān)憑證；
（四）工傷鑒定或傷殘等級(jí)鑒定；
（五）病情診斷證明書或病歷本等有病情記錄的相關(guān)資料；
（六）急診搶救記錄或病危通知書；
（七）身份證復(fù)印件。
以上資料提供復(fù)印件的，除身份證復(fù)印件外，須由原件留存部門在每頁(yè)復(fù)印件上加蓋印章。部分可實(shí)行參保人員承諾制的證明資料，由參保人或受托人對(duì)應(yīng)確認(rèn)事項(xiàng)的真實(shí)性做出書面承諾，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再索要相關(guān)部門的證明資料。
第四十一條?零星報(bào)銷時(shí)，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用清單和處方中未標(biāo)明國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口（合資）類別的，一律按進(jìn)口（合資）材料處理。
第四十二條 長(zhǎng)期駐省外的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診或購(gòu)藥未實(shí)現(xiàn)持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，且符合楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的費(fèi)用，可憑發(fā)票原件到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)用本人個(gè)人賬戶基金抵扣報(bào)銷。
第四十三條?自收到完整齊全的零星報(bào)銷資料之日起，30日內(nèi)完成費(fèi)用審核撥付。需進(jìn)一步核查的，可延期30日。
第七章 附則
第四十四條?符合楚雄州重大疾病醫(yī)療待遇保障政策規(guī)定的病種，可持社會(huì)保障卡按相關(guān)政策在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；因特殊原因未能在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，先按普通規(guī)定報(bào)銷比例結(jié)算，符合規(guī)定的再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)二次報(bào)銷相應(yīng)待遇。
第四十五條?參保人員原則上不得重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。如有重復(fù)參保或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障期重合的，一個(gè)自然年度內(nèi)只能享受一種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四十六條 在云南省行政區(qū)域外的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合楚雄州城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，按楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定審核支付。
第四十七條?城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員急診搶救醫(yī)療費(fèi)用按原規(guī)定執(zhí)行。
第四十八條?一個(gè)自然年度內(nèi)住院和特殊疾病、慢性病醫(yī)療費(fèi)用原則上在當(dāng)年內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，無(wú)特殊原因次年6月30日后申請(qǐng)報(bào)銷的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理。
第四十九條 相關(guān)單位、組織或參保個(gè)人在就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷、備案審批等過程中，捏造事實(shí)、弄虛作假、隱瞞真實(shí)情況等騙取相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追索不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，依法追究當(dāng)事人相關(guān)法律責(zé)任。
第五十條?本通知自2020年8月1日起施行。原相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。