各區(qū)醫(yī)療保障局，各局屬單位：
??? 《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法(試行)》已經(jīng)2022年1月19日市醫(yī)保局2022年第2次局長(zhǎng)辦公會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2022年1月27日
（此件主動(dòng)公開）
天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法(試行)
第一章?總 則
第一條?為了加強(qiáng)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理工作，提升審核管理效能，促進(jìn)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理規(guī)范化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障費(fèi)用開展的審核管理工作。
本辦法所稱醫(yī)療保障費(fèi)用是指由本市醫(yī)療保障基金向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和具備待遇享受資格的參保人員依法支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)費(fèi)用。
醫(yī)療保障基金包括：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用救（補(bǔ)）助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等相關(guān)基金或資金。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指天津市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）及其所屬的各區(qū)醫(yī)保分中心（以下簡(jiǎn)稱各區(qū)分中心）、天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱市結(jié)算中心），以及各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心。
第三條?醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理，應(yīng)當(dāng)遵循依法審核、公正公開的原則，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中預(yù)警、事后監(jiān)督的全過(guò)程監(jiān)管，做到審核結(jié)果事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、適用依據(jù)正確、程序合法。
第四條?醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單位、部門聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，避免重復(fù)、多頭核查。
第五條?醫(yī)療保障費(fèi)用審核應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息公開，審核依據(jù)、流程等應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
鼓勵(lì)和支持新聞媒體等對(duì)費(fèi)用審核行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。
第二章 職責(zé)分工
第六條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理市醫(yī)療保障費(fèi)用審核工作，依法組織制定費(fèi)用審核管理辦法。
各區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷審核工作。
第七條?市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)各區(qū)分中心開展的本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷的審核工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，并指導(dǎo)各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心的手工(零星)報(bào)銷工作。
各區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照職責(zé)分工完成本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷的審核工作。
第八條 市結(jié)算中心負(fù)責(zé)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)上傳的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施審核，以及圍繞審核開展的宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保誠(chéng)信等其他相關(guān)工作。
第九條 市結(jié)算中心負(fù)責(zé)按病種、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種分值付費(fèi)（DIP）、項(xiàng)目、床日、人頭、定額、限額等多元復(fù)合付費(fèi)方式的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的審核，并負(fù)責(zé)將審核結(jié)果匯總推送至市醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，完成結(jié)算、考核、評(píng)價(jià)等工作。
第十條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和我市貫徹實(shí)施規(guī)定、《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《三目》），規(guī)范診療服務(wù)行為，配合各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展費(fèi)用審核工作，及時(shí)將向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的基本信息、診療信息、醫(yī)療收費(fèi)信息等上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保上傳的信息真實(shí)準(zhǔn)確。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)保報(bào)銷范圍以外應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等串換為醫(yī)保支付范圍項(xiàng)目，也不得將應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等，無(wú)故調(diào)整為參保人員個(gè)人自費(fèi)項(xiàng)目。
第十一條?參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能及時(shí)當(dāng)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可以通過(guò)補(bǔ)傳申報(bào)費(fèi)用數(shù)據(jù)等方式，解決墊付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。
第三章 人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，合理設(shè)置初審、復(fù)審等崗位，確保業(yè)務(wù)權(quán)限職責(zé)清晰，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相互制衡，不相容崗位人員配置合理。
第十三條 市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組建審核專家?guī)欤瑢徍藢＜規(guī)鞆木哂嗅t(yī)學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)背景人員中產(chǎn)生。各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核工作中遇有疑難問(wèn)題可以向?qū)＜疫M(jìn)行咨詢。
第十四條?各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)審核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，可組建審核裁量委員會(huì)，對(duì)審核工作中的重大、疑難問(wèn)題通過(guò)集體裁量，提升審核質(zhì)量，確保依法合規(guī)、公平公正。
進(jìn)行集體裁量時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考量違規(guī)行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等因素，按照提醒約談、不予支付、將醫(yī)保違規(guī)行為線索移交相關(guān)單位部門等三種情形，統(tǒng)一審核和集體裁量標(biāo)準(zhǔn)，保障當(dāng)事人權(quán)益。
第十五條?各級(jí)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障醫(yī)保費(fèi)用審核工作經(jīng)費(fèi)需要，配備或租賃開展審核工作所必須的設(shè)備。
第四章 聯(lián)網(wǎng)審核
第十六條?市結(jié)算中心應(yīng)當(dāng)依據(jù)《三目》等政策規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)智能審核、人工審核等多種方式及時(shí)實(shí)施審核。
第十七條?市結(jié)算中心應(yīng)當(dāng)健全審核流程，按照申報(bào)、初審、陳述申辯、復(fù)審、匯總等程序，實(shí)施審核。
（一）申報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將參保人員就診的基本信息、診療信息、醫(yī)療收費(fèi)信息等上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
（二）初審。采取智能審核方式，對(duì)聯(lián)網(wǎng)上傳的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行100%全覆蓋初審。對(duì)初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)申報(bào)的費(fèi)用可通過(guò)調(diào)閱病歷、實(shí)地核查等方式進(jìn)行核實(shí)，確屬不予支付的費(fèi)用應(yīng)將不予支付結(jié)果事先告知，通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)送達(dá)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)查詢、下載初審結(jié)果。
（三）陳述、申辯。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)初審結(jié)果有異議的，可在收到初審結(jié)果之日起7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)依法提出陳述、申辯意見，并提供說(shuō)明材料。市結(jié)算中心應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)就是否采納陳述、申辯意見給予答復(fù)。
（四）復(fù)審。自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)成功聯(lián)網(wǎng)申報(bào)之日起，市結(jié)算中心原則上30個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審。
（五）匯總。市結(jié)算中心應(yīng)按月完成聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)的審核匯總。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢、下載審核匯總結(jié)果，對(duì)審核匯總結(jié)果存有異議的，可申請(qǐng)調(diào)整支付或依法申請(qǐng)行政復(fù)議、行政訴訟。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)整支付的，可在收到審核匯總結(jié)果之日起7個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)提交說(shuō)明材料。市結(jié)算中心自收到調(diào)整支付申請(qǐng)材料90日內(nèi)，將調(diào)整支付結(jié)果反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢、下載調(diào)整支付結(jié)果。對(duì)調(diào)整支付結(jié)果仍存有異議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十八條?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的，不予支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將不予支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。
第十九條?市結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反服務(wù)協(xié)議行為的，可對(duì)已經(jīng)完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療保障費(fèi)用實(shí)施核查，追回違法違規(guī)費(fèi)用。
第二十條?市結(jié)算中心依據(jù)《三目》等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索，可利用大數(shù)據(jù)信息化技術(shù)和人工篩查分析的方式，必要時(shí)可以組織相關(guān)行業(yè)主管部門和專家討論，研究制定智能審核規(guī)則，持續(xù)豐富智能審核“規(guī)則庫(kù)”，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行公示。
第二十一條?對(duì)具有下列情形之一的，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)審核：
（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險(xiǎn)的；
（二）相關(guān)單位、部門轉(zhuǎn)辦件等提示醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（三）同通用名同劑型同質(zhì)量層次的化學(xué)藥品和同品種同質(zhì)量層次的中成藥、生物制劑等醫(yī)保藥品費(fèi)用支出異常的；
（四）審計(jì)、飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為較為突出的；
（五）其它需要開展重點(diǎn)審核情形的。
第二十二條?對(duì)日常聯(lián)網(wǎng)審核、相關(guān)部門轉(zhuǎn)辦件以及投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)問(wèn)題線索，應(yīng)采取實(shí)地、書面、網(wǎng)絡(luò)和問(wèn)詢等方式開展核查。
開展實(shí)地核查時(shí)，應(yīng)按下列要求進(jìn)行：
（一）核查組人員應(yīng)從審核專家?guī)熘谐檎{(diào)，每組至少由2名以上人員組成。根據(jù)需要可聘請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一蛘呔哂蟹腺Y質(zhì)條件第三方公司的專業(yè)技術(shù)人員協(xié)助開展實(shí)地核查。
（二）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)向被核查對(duì)象送達(dá)核查通知書，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。
（三）核查人員做好核查的文字、音像等記錄，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，客觀真實(shí)反映核查情況。
（四）核查人員對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的，應(yīng)當(dāng)使用制式法律文書，記錄詢問(wèn)筆錄，由被詢問(wèn)對(duì)象簽字確認(rèn)。
（五）被核查對(duì)象應(yīng)當(dāng)積極配合核查工作，明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，及時(shí)提供真實(shí)、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答核查人員的詢問(wèn)。
（六）核查組作出核查結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)向被核查對(duì)象反饋核查的有關(guān)情況，有異議的，可作出解釋說(shuō)明，補(bǔ)充相關(guān)說(shuō)明材料。對(duì)被核查對(duì)象提出的合理意見，應(yīng)當(dāng)采納。
（七）核查組對(duì)被核查對(duì)象不配合核查、未如實(shí)提供相關(guān)資料和信息的，核查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄。
第二十三條?對(duì)涉嫌醫(yī)保違法行為線索超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核職責(zé)權(quán)限的，應(yīng)分別向有關(guān)單位、部門移交違法行為線索。
第二十四條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管相關(guān)的登記、申報(bào)、支付結(jié)算等憑證資料，及時(shí)歸檔。
第五章 手工(零星)報(bào)銷審核
第二十五條?參保單位、個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定如實(shí)提供就醫(yī)憑證等相關(guān)報(bào)銷單據(jù)資料。
參保職工或靈活就業(yè)人員可通過(guò)用人單位或個(gè)人申報(bào)至區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；學(xué)生兒童可通過(guò)學(xué)校申報(bào)或者直接申報(bào)至區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；社會(huì)化管理的國(guó)有企業(yè)退休職工申報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心。
第二十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位、參保個(gè)人申報(bào)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷的審核應(yīng)當(dāng)依據(jù)《三目》等政策規(guī)定。
第二十七條?區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)零星（手工）報(bào)銷工作的風(fēng)險(xiǎn)控制，按規(guī)定比例對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)審核進(jìn)行復(fù)審。
第二十八條?區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
第二十九條?區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等應(yīng)實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
第六章 風(fēng)險(xiǎn)控制
第三十條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全完善內(nèi)部控制管理制度，建立運(yùn)作規(guī)范、監(jiān)控有效的內(nèi)部控制體系，規(guī)范醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理工作，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
第三十一條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全回避制度。參與實(shí)地核查、調(diào)整支付和集體裁量等審核的有關(guān)人員與當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)回避，當(dāng)事人也有權(quán)申請(qǐng)其回避：
（一）是被審核對(duì)象的當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬；
（二）本人或者其近親屬與被審核對(duì)象有利害關(guān)系；
（三）與被審核對(duì)象有其他關(guān)系，可能影響對(duì)審核公正處理的。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的回避，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人集體討論決定；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)其他負(fù)責(zé)人的回避，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人決定；其他有關(guān)人員的回避，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人決定。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到回避申請(qǐng)之日起3日內(nèi)作出是否回避的決定，并告知當(dāng)事人；決定不予回避的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由。
第七章 附則
第三十二條?本辦法執(zhí)行中如遇國(guó)家或本市政策規(guī)定調(diào)整，按照調(diào)整的政策規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條?本辦法自2022年2月1日起施行，有效期2年。