省本級各定點醫(yī)療機構(gòu)：
? 為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號），充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的杠桿作用，進一步調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，更好地保障參保人員的醫(yī)療待遇?，F(xiàn)對省本級開展基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，持續(xù)推進省本級醫(yī)保支付方式改革，逐步實現(xiàn)在區(qū)域總額控制下，對省本級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療服務(wù)開展以DRG為主的點數(shù)付費。完善風(fēng)險共擔(dān)和補償機制，形成以質(zhì)量為導(dǎo)向的激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，充分保障參保人員基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。
以收定支，總額控制。堅持以醫(yī)保基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)，合理優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，科學(xué)制定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，實現(xiàn)區(qū)域總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，在總額控制基礎(chǔ)上開展以DRG為主的點數(shù)付費。探索建立健全激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，提升基金使用效率。
合理分組，點數(shù)付費。省本級點數(shù)付費統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標(biāo)準(zhǔn)。合理制定省本級DRG分組方案和床日付費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療費用情況確定病例點數(shù)，采用點數(shù)法進行費用清算撥付。
協(xié)商透明，獎優(yōu)罰劣。實行分組原則、病組目錄、付費制度等全公開，鞏固與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制。細(xì)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價分析指標(biāo)，建立考核獎罰點數(shù)管理機制，促進醫(yī)療資源合理配置。
（三）實施范圍。
2021年起，對省本級基本醫(yī)療保險參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分實施點數(shù)付費。參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照參保地基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)付費辦法調(diào)整的影響。??
二、實施步驟
（一）開展總額控制。
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，當(dāng)年點數(shù)付費（包含DRG和床日點數(shù)付費）年度預(yù)算總額按照上年度點數(shù)付費年度清算總額（不含結(jié)余留用及因特殊情況臨時追加的預(yù)算部分）和支出增長率確定并予以公示。當(dāng)年點數(shù)付費年度預(yù)算總額=上年度點數(shù)付費年度清算總額×（1+前三年點數(shù)付費年度清算總額平均增長率）。制定點數(shù)付費年度預(yù)算總額充分考慮新冠疫情影響。
最高限額。當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額扣除當(dāng)年結(jié)余（當(dāng)年結(jié)余率為10%）和其他支付費用（包括支付的門診特殊疾病、異地就醫(yī)、特殊藥品、生育津貼等費用），其余部分核定為當(dāng)年點數(shù)付費最高支付限額。
預(yù)算調(diào)整。由于重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保待遇政策調(diào)整等因素導(dǎo)致當(dāng)年參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分與點數(shù)付費年度預(yù)算總額差額巨大的，點數(shù)付費年度預(yù)算總額由省醫(yī)保局會同財政廳等相關(guān)部門予以調(diào)整。
激勵機制。建立激勵和風(fēng)險共擔(dān)機制，當(dāng)年參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分和當(dāng)年點數(shù)付費預(yù)算總額相比出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在當(dāng)年點數(shù)付費最高支付限額范圍內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)，留用（分擔(dān)）比例由省醫(yī)保局商財政廳同意另行制定。
（二）實施分組管理。
按照國家醫(yī)療保障局CHS-DRG分組方案，考慮疾病主診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥等因素，根據(jù)省本級近三年歷史費用數(shù)據(jù)，制定省本級DRG分組方案。
數(shù)據(jù)裁剪。為優(yōu)化分組效能，按照統(tǒng)計學(xué)原理，考慮數(shù)據(jù)分布和其他外部影響因素，對特殊數(shù)據(jù)點進行裁剪后，以省本級近三年歷史費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)合理確定病組次均住院費用。
病例分組。為提高DRG點數(shù)付費的科學(xué)性、精準(zhǔn)性，按照統(tǒng)計學(xué)原理，結(jié)合分組結(jié)果效能評估，將病組劃分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組，根據(jù)病例費用情況將穩(wěn)定病組內(nèi)病例分為高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例，分類計算病例支付點數(shù)。
（三）執(zhí)行點數(shù)付費。
住院病例原則上按省本級DRG分組方案確定所屬病組，基于基準(zhǔn)點數(shù)和調(diào)整系數(shù)進行點數(shù)付費。探索將精神類、康復(fù)類和住院天數(shù)超過60天等長期住院病例納入床日點數(shù)付費，具體床日付費方案由省醫(yī)保事務(wù)中心另行制定。
基準(zhǔn)點數(shù)。遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，以歷史費用數(shù)據(jù)計算出的每個病組相對所有病組次均費用的權(quán)重作為基準(zhǔn)點數(shù)，綜合反映各病組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。病組基準(zhǔn)點數(shù)=該病組次均住院費用÷所有病組次均住院費用×100。
調(diào)整系數(shù)。運用等級調(diào)整系數(shù)以平衡同一病組不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的次均費用差異。為確保點數(shù)付費穩(wěn)妥推進，以運行前三年為過渡期，逐步實現(xiàn)從醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)向等級調(diào)整系數(shù)平穩(wěn)過渡，最終實現(xiàn)同級同病同治。
特病單議。為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥，避免推諉病人等情況，對穩(wěn)定病組的高倍率病例、非穩(wěn)定病組病例及無法入組病例實行特病單議，由省醫(yī)保事務(wù)中心組織專家評審后確定相應(yīng)點數(shù)。
點數(shù)計算。DRG分組、床日標(biāo)準(zhǔn)、基準(zhǔn)點數(shù)和調(diào)整系數(shù)原則上每兩年調(diào)整一次，由省醫(yī)保事務(wù)中心與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商一致后報省醫(yī)保局批準(zhǔn)執(zhí)行。具體病例點數(shù)計算公式如下：
1.某正常倍率病例點數(shù)＝該病組基準(zhǔn)點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)該病組調(diào)整系數(shù)；
2.某高倍率病例點數(shù)＝該病組基準(zhǔn)點數(shù)×醫(yī)療機構(gòu)該病組調(diào)整系數(shù)+該病例特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)；
某病例特病單議核準(zhǔn)追加點數(shù)=〔（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用－該病例不合理醫(yī)療費用）÷該病組次均住院費用－病組高倍率判定倍率〕×該病組基準(zhǔn)點數(shù)
3.某低倍率病例點數(shù)＝該病組基準(zhǔn)點數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷該病組次均住院費用）；
4.某非穩(wěn)定病組（或某無法入組）病例點數(shù)＝（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用－該病例不合理醫(yī)療費用）÷所有病組次均住院費用×100；
5.某病例床日點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)床日基準(zhǔn)點數(shù)×病例住院天數(shù)。
（四）強化費用結(jié)算。
為確保醫(yī)?；鹬Ц稌r效，減輕醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，按照“按月預(yù)結(jié)、年度考核、年終清算”原則，進行月度預(yù)結(jié)和年終清算。
月度預(yù)結(jié)。根據(jù)點數(shù)付費相關(guān)規(guī)定，按月對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的省本級參保人員的住院醫(yī)療費用進行月度預(yù)結(jié)（預(yù)結(jié)比例不低于90%），并對分組情況進行公示。
年終清算。根據(jù)統(tǒng)籌基金實際運行情況，在當(dāng)年點數(shù)付費最高支付限額范圍內(nèi)制定年終清算方案，對出院時間在當(dāng)年1月1日至12月31日的省本級參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行清算，經(jīng)省醫(yī)保局審定后予以清算撥付，年度清算計算公式如下：
1.年度清算每點數(shù)費用=（年度實際發(fā)生的住院醫(yī)療總費用－年度實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分＋點數(shù)付費年度清算總額）÷所有醫(yī)療機構(gòu)年度實得總點數(shù)；
2.某醫(yī)療機構(gòu)年度清算撥付費用＝年度清算每點數(shù)費用×該醫(yī)療機構(gòu)年度實得總點數(shù)－年度除統(tǒng)籌基金的其他醫(yī)保基金支付費用－參保人員個人負(fù)擔(dān)費用－月度預(yù)結(jié)累計撥付費用－年度智能審核扣款；
3.某家醫(yī)療機構(gòu)年度實得總點數(shù)=該醫(yī)療機構(gòu)年度應(yīng)得總點數(shù)×該醫(yī)療機構(gòu)年度考核清算系數(shù)。
某醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付費用≤0時，該醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金不予撥付。某醫(yī)療機構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費用<月度預(yù)結(jié)累計撥付費用時，該醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將差額部分按規(guī)定退還至醫(yī)?；稹?/span>
原則上以病例入組結(jié)果作為年終清算住院病例點數(shù)依據(jù)。若因歷史病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)等級調(diào)整、床日標(biāo)準(zhǔn)等問題對點數(shù)付費有異議的，定點醫(yī)療機構(gòu)可在次年2月底前以書面形式反饋，省醫(yī)保事務(wù)中心綜合評估當(dāng)年數(shù)據(jù)情況，對基準(zhǔn)點數(shù)及調(diào)整系數(shù)等指標(biāo)進行合理調(diào)整。
（五）完善配套措施。
根據(jù)點數(shù)付費特點，建立考核獎罰點數(shù)管理機制。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量等情況綜合評定，確定考核系數(shù)。明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理規(guī)范，完善價格、收費等管理政策。探索適度傾斜中醫(yī)和基層醫(yī)療機構(gòu)，支持新技術(shù)、危急重癥、分級診療和醫(yī)共體發(fā)展。具體配套措施由省醫(yī)保事務(wù)中心另行制定。
三、監(jiān)督管理
（一）轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路。
各有關(guān)部門要強化監(jiān)督、落實責(zé)任，探索與點數(shù)付費相結(jié)合的監(jiān)管新方向，加快與DRG付費相適應(yīng)的監(jiān)管體系研究。加強風(fēng)險防控，提高政策風(fēng)險分析能力。建立月度風(fēng)險預(yù)警制度，探索監(jiān)管關(guān)口前移，實現(xiàn)事前、事中、事后全過程監(jiān)管。
（二）完善協(xié)議管理。
完善定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將點數(shù)付費管理規(guī)定、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，明確雙方權(quán)利義務(wù)。進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費比例等違規(guī)行為，納入?yún)f(xié)議約定進行處理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（三）建立監(jiān)控系統(tǒng)。
探索建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，基于對違規(guī)行為的大數(shù)據(jù)分析，健全醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)模型，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力。建立與點數(shù)付費相適應(yīng)的智能審核系統(tǒng)，增強疑難病案審查力度，不斷完善智能審核知識體系。探索引入第三方專業(yè)服務(wù)，加強病例審查，堅決打擊、查處升級診斷、分解服務(wù)過程等行為，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。
四、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，密切配合。
各參與部門要高度重視點數(shù)付費工作，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，做好經(jīng)費保障。省醫(yī)保事務(wù)中心要強化組織領(lǐng)導(dǎo)，作好實施細(xì)則的制定和解讀工作，出臺配套措施，加強督促指導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要全力配合，深化臨床路徑管理和診療流程規(guī)范，加強病案質(zhì)量管理，健全質(zhì)量控制機制，確保與省醫(yī)保事務(wù)中心信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
（二）提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念。
各定點醫(yī)療機構(gòu)要深化認(rèn)識，轉(zhuǎn)變思想，健全與點數(shù)付費相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，進一步優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，向合理方向轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格按照衛(wèi)健行政部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求合理收費、合理治療。加強病案質(zhì)量管理，打造專業(yè)病案管理技術(shù)團隊，規(guī)范上傳病案首頁信息，真實反映病例治療過程，杜絕低碼高編等違規(guī)情況出現(xiàn)。
（三）深化交流，加強宣傳。
結(jié)合點數(shù)付費政策特點，各參與部門要不斷優(yōu)化配套政策，引入社會力量多方參與，強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，健全服務(wù)質(zhì)量評價機制，定期開展付費工作效能評估。建立定期溝通機制，深化交流、密切配合，及時研判政策措施，總結(jié)梳理改革推進的成效和面臨的困難。強化對點數(shù)付費改革工作的解讀，加大宣傳力度，為平穩(wěn)有序推進支付方式改革營造良好的實施氛圍。
本意見自公布之日起施行，有效期5年。2021年1月1日起至本意見施行前，省本級基本醫(yī)療保險參保人員在省本級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分適用本意見的規(guī)定。
四川省醫(yī)療保障局??? 四川省財政廳
四川省衛(wèi)生健康委員會
?2021年3月23日