黔醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號
各市（自治州）醫(yī)療保障局，局機關(guān)各處（室）、所屬單位：
《貴州省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》已經(jīng)省醫(yī)保局2022年第1次局長辦公會會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在實施過程中遇到問題，請及時報省醫(yī)保局。
貴州省醫(yī)療保障局
2022年2月28日
（聯(lián)系人：陳駿、趙茹欣；聯(lián)系電話：0851—85972752、85650023）
貴州省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃
??? 為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（黔黨發(fā)〔2020〕26號）精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）具體部署及要求，結(jié)合我省實際，制定本行動計劃。
一、工作目標
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，分期分批加快推進，從2022到2024年,全面完成DRG/DIP支付方式改革任務(wù),推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。全面建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制，進一步增進人民群眾健康福祉，有力推進健康貴州建設(shè)。
二、工作任務(wù)
（一）總體安排
省醫(yī)保局負責(zé)制定行動計劃和年度工作方案并調(diào)度督導(dǎo)，牽頭研究重要改革事項，組織全省統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范、信息化平臺建設(shè)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。省醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局DRG/DIP模塊基礎(chǔ)版本完成信息平臺的省級部署及適配，5個已開展支付方式改革地區(qū)2022年底接入信息平臺。各統(tǒng)籌地區(qū)全面落實主體責(zé)任，謀劃部署推進本區(qū)域改革工作，完善隊伍和制度建設(shè)，組織定點醫(yī)療機構(gòu)全面參與。
1．2022年，省醫(yī)保局開展調(diào)查研究、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)治理和專業(yè)培訓(xùn)等工作；省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州明確改革形式，啟動改革工作。
2．2023年，六盤水市、銅仁市、遵義市、畢節(jié)市、黔南州擴大改革范圍。省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州上半年開展模擬運行，下半年啟動實際付費。
3．2024年，10個統(tǒng)籌地區(qū)全面推進實際付費，DRG/DIP付費覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
（二）實現(xiàn)四個全面覆蓋
1．統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。2022年，省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州啟動改革工作，六盤水市、銅仁市、遵義市、畢節(jié)市、黔南州鞏固完善實際付費成果。2023年，70%統(tǒng)籌地區(qū)進入實際付費。2024年，所有統(tǒng)籌地區(qū)全部實現(xiàn)實際付費。
2．醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。六盤水市、遵義市、銅仁市、畢節(jié)市、黔南州2022年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)啟動改革占比不低于70%，2023年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，2024年定點醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州2023年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全面啟動改革，2024年定點醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。
3．病種全面覆蓋。六盤水市、遵義市、銅仁市、畢節(jié)市、黔南州2022年病組（病種）入組率70%以上，2023年底前實現(xiàn)80%以上，2024年實現(xiàn)90%以上。省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州2023年實現(xiàn)70%以上，2024年實現(xiàn)90%以上。
4．醫(yī)保基金全面覆蓋。六盤水市、遵義市、銅仁市、畢節(jié)市、黔南州醫(yī)?；鹬С稣急?022年達到30%，2023年達到50%以上，2024年達到70%以上。省本級、貴陽市、安順市、黔東南州、黔西南州2023年達到50%以上，2024年達到70%以上。
（三）建立完善四個工作機制
1．完善核心要素管理與調(diào)整機制。按照國家標準，圍繞病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個核心要素，省醫(yī)保局建立統(tǒng)一、規(guī)范的管理和動態(tài)調(diào)整機制，不斷完善各項技術(shù)標準和流程規(guī)范；加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本省實際，維護和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求與地方實際，更利于開展病種費用結(jié)構(gòu)分析。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，充分發(fā)揮醫(yī)保基金引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，探索部分適宜病種實現(xiàn)同城同病同價，促進醫(yī)療服務(wù)下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。
2．健全績效管理與運行監(jiān)測機制。結(jié)合試點地區(qū)經(jīng)驗及成效，省醫(yī)保局建立全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價考核機制，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃В患訌娽t(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立全省醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分利用考核評價成果建立激勵約束機制。省及各市（州）按照國家、省級DRG/DIP付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構(gòu)建“國家—省—市”多層次監(jiān)測機制，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。
3．形成多方參與的評價與爭議處理機制。各統(tǒng)籌地區(qū)建立技術(shù)評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。立足當?shù)貙嵺`，規(guī)范完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋流程，暢通問題反饋通路，確保問題得到及時有效解決，加強專家隊伍建設(shè)與評議機制建設(shè)，有效支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。
4．建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制。省醫(yī)保局及各統(tǒng)籌地區(qū)完善總額預(yù)算管理辦法，推進病種分值付費等區(qū)域總額預(yù)算管理，推動逐步減少直至取消具體醫(yī)療機構(gòu)年度總額管理方式，配合門診統(tǒng)籌制度探索門診支付方式改革；協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，提升各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同探索縣域醫(yī)共體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強支付審核管理，不斷完善與DRG/DIP付費相適應(yīng)的基金監(jiān)管機制和手段，促進醫(yī)療機構(gòu)強化自身管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（四）加強四項基礎(chǔ)建設(shè)
1．加強專業(yè)能力建設(shè)。省、市、縣分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)，在實踐中鍛煉培養(yǎng)一批完全掌握DRG/DIP支付方式改革專業(yè)能力的核心人員。規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量，推動形成干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動機制。完善交叉評估交流與集中調(diào)研機制，省醫(yī)保局將定期組織各市（州）開展交叉調(diào)研評估活動。
2．加強信息系統(tǒng)建設(shè)。省醫(yī)保局按照國家醫(yī)保局DRG/DIP模塊基礎(chǔ)版本完成信息平臺的省級部署及適配并持續(xù)完善，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作，充分保障DRG/DIP信息系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴?
3．加強標準規(guī)范建設(shè)。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保局DRG/DIP付費改革技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，省醫(yī)保局完善全省統(tǒng)一的技術(shù)標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實。強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標準、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG/DIP付費中違約行為的監(jiān)管及處理，不斷提高我省支付方式改革的質(zhì)量和效率，提高付費方式的標準化、規(guī)范化水平。
4．加強示范點建設(shè)。六盤水市、遵義市要認真落實國家示范城市有關(guān)要求，發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標準規(guī)范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。省醫(yī)保局將組織各統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。
（五）推進醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同改革
1．編碼管理到位。2022年9月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)要確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)全面落地，指導(dǎo)、督促其使用醫(yī)保標準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。省醫(yī)保局將不定期組織專家團隊進行檢查評估。
2．信息傳輸?shù)轿?。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對照國家標準，逐項確認醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸要求，確保傳輸信息、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。
3．病案質(zhì)控到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量；支持和配合定點醫(yī)療機構(gòu)開發(fā)、應(yīng)用病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率和準確性。
4．醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
（六）探索推進省內(nèi)異地住院DRG/DIP直接結(jié)算
在全省實施統(tǒng)一的DRG/DIP規(guī)范的基礎(chǔ)上，探索推進開展相同支付方式統(tǒng)籌地區(qū)之間的省內(nèi)住院DRG/DIP直接結(jié)算，并研究探索不同支付方式統(tǒng)籌地區(qū)之間的省內(nèi)住院DRG/DIP直接結(jié)算。
三、工作要求
（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各級醫(yī)保部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，充分理解醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握DRG/DIP付費改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。主要負責(zé)同志要加強對醫(yī)保支付方式改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，要親力親為抓改革、撲下身子抓落實，確保全面完成各項改革任務(wù)；分管負責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；主管部門要加強與規(guī)劃信息、籌資待遇、價格招采、基金監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通對接，明確目標任務(wù)、路徑方法和各自責(zé)任，形成工作合力。
（二）制定推進方案，完善工作機制
在本計劃基礎(chǔ)上，省醫(yī)保局制定全省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案，明確目標任務(wù)、進度安排、質(zhì)量要求，堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，及時根據(jù)國家醫(yī)保局和省委、省政府出臺的最新政策要求對醫(yī)保支付方式改革標準規(guī)范及系統(tǒng)功能進行調(diào)整和完善，確保按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。
（三）加大落實力度，確保改革見效
充分發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)在支付方式改革落地中的重要作用，省級經(jīng)辦機構(gòu)切實落實責(zé)任，指導(dǎo)和組織地市級經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)一要求、結(jié)合實際制定本地經(jīng)辦機構(gòu)支付方式管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，推進支付方式改革取得實效。
（四）加強宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境
各級醫(yī)保部門加強宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，充分展現(xiàn)改革在惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強管理以及提高醫(yī)?；鹗褂眯实闹匾饔?，爭取社會各方的理解和支持。
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