各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局、人力社保局、市場監(jiān)管局:
《臺州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
臺州市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見
根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，為進(jìn)一步推進(jìn)全市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想，堅(jiān)持“以人民為中心”理念，落實(shí)市委、市政府“健康臺州”戰(zhàn)略部署，推進(jìn) “三醫(yī)聯(lián)動”改革，實(shí)施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進(jìn)縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進(jìn)，推動醫(yī)防融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
（二）主要目標(biāo)
按照“保障基本、健全機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”基本原則，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達(dá)到65%以上，縣域就診率達(dá)到90%以上。2019年，全面啟動我市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施總額預(yù)算管理，建立適用于醫(yī)共體模式的住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）系統(tǒng)，啟動門診按人頭付費(fèi)改革。2020年全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，對住院醫(yī)療服務(wù)，按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)；對長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)，按床日付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，全面建成醫(yī)保基金預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）全面推行總額預(yù)算管理
1.合理編制預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)保基金收支決算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保行政部門會同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體，通過談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。探索其它定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理。
2.科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)為一個(gè)整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費(fèi)用），不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算（含異地就醫(yī)費(fèi)用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)?；鸬臍v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。
3.強(qiáng)化激勵約束機(jī)制。建立“結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。
4.優(yōu)化決算管理。進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時(shí)，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?；痤A(yù)算總額應(yīng)給予合理調(diào)整。
（二）全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)
1.嚴(yán)格執(zhí)行DRGs標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行上級部門統(tǒng)一頒布的DRGs標(biāo)準(zhǔn)和DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法，作為醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。
2.統(tǒng)一全市病組點(diǎn)數(shù)。以全市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用為依據(jù)，計(jì)算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、各病組點(diǎn)數(shù)。
3.明確病組點(diǎn)值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和年度決算總額，確定每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，并以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)保基金。
（三）全面實(shí)施門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)
各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)優(yōu)先將與醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，按人頭包干給相對應(yīng)的醫(yī)共體，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康和基金”的雙守門人作用。推進(jìn)慢性病門診保障制度和醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。
對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進(jìn)行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進(jìn)行劃分，單位職工可按單位所在地進(jìn)行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。
（四）開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)
對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等特別疾病，需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，采取按床日付費(fèi)的方式結(jié)算。加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用及治療效果的考核評估，折算成DRGs點(diǎn)數(shù)并相應(yīng)付費(fèi)。
（五）建立健全協(xié)同配套機(jī)制
1.支持促進(jìn)分級診療。合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報(bào)銷比例，相鄰等級之間的報(bào)銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由個(gè)人自理 10%。對在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定。
2.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費(fèi)用總量。通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費(fèi)用，嚴(yán)格控制不合理檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用。在騰出調(diào)價(jià)空間的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
3.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)時(shí)將所有就診病人的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時(shí)預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險(xiǎn)隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺管理。
4.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴(yán)格按照《浙江省定點(diǎn)公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實(shí)施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點(diǎn)約談、全程跟蹤分析”的程序，對費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評價(jià)。重點(diǎn)發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊(duì)伍能力水平。
三、進(jìn)度安排
（一）政策制定階段。各統(tǒng)籌區(qū)制定出臺醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革文件及實(shí)施細(xì)則；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院出臺相關(guān)配套管理辦法，明確時(shí)間表、路線圖，并報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案。（2019年9月底前完成）
（二）組織實(shí)施階段。各統(tǒng)籌區(qū)完成醫(yī)共體總額預(yù)算管理改革，落實(shí)省市控費(fèi)任務(wù)，完成控費(fèi)目標(biāo)。完成住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)改革的病案整理、數(shù)據(jù)上傳、接口改造、測試分組工作，出臺DRGs相關(guān)配套管理辦法。出臺門診按人頭付費(fèi)實(shí)施細(xì)則。（2019年12月底前完成）
（三）改革深化階段。2020年1月全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面完成住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)、長期慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)改革。經(jīng)過一年的努力，使醫(yī)保體系更加合理、更加科學(xué)、更加有力、更加有效，形成臺州模式。（2020年12月底前完成）
四、保障措施
（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、涉及利益面廣的復(fù)雜工程,各地要高度重視、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，保障醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的人財(cái)物的落實(shí)。成立DRGs付費(fèi)改革工作小組，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。開展城市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的椒江區(qū)、黃巖區(qū)醫(yī)保支付方式改革，可參照本意見實(shí)施。
（二）明確職責(zé)，加強(qiáng)部門配合。醫(yī)保部門要牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)，完善與縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實(shí)施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財(cái)政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補(bǔ)資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價(jià)工作。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實(shí)藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善醫(yī)?？冃Э己思胺峙渲贫鹊认嚓P(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財(cái)務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準(zhǔn)確上傳明細(xì)數(shù)據(jù)；加強(qiáng)對其包干的參保人員的就診費(fèi)用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、專項(xiàng)督查、定期評估等方式有序推進(jìn)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時(shí)整改；對改革推進(jìn)不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行情況通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究責(zé)任。同時(shí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。