各市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局：
??? 為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞54號(hào)）要求，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財(cái)政廳
山西省衛(wèi)生健康委員會(huì)
山西省藥監(jiān)局
2019年10月31日
關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案
??? 為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞54號(hào)）要求，制定本實(shí)施方案。
??? 一、目標(biāo)任務(wù)
??? 按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”患者門(mén)診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門(mén)診慢性病用藥保障機(jī)制，確?！皟刹 眳⒈；颊唛T(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50％以上，切實(shí)減輕患者門(mén)診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、明確保障內(nèi)容
??? （一）保障對(duì)象。參加山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┎⒉扇∷幬镏委煹摹皟刹 被颊撸ň唧w準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件），已享受“兩病”門(mén)診用藥保障的門(mén)診慢性病患者除外。
??? （二）用藥范圍。對(duì)“兩病”患者門(mén)診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。
??? （三）保障水平。參保城鄉(xiāng)居民在二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為60元／年；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，使用甲類藥品的支付比例為60％，使用乙類藥品的支付比例為50％；按照不同病種分型設(shè)定年度最高支付限額，高血壓患者為260元，Ⅰ型糖尿病患者為480元，其他類型糖尿病患者為360元。對(duì)同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者，起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額分別計(jì)算。
??? （四）政策銜接。要做好與現(xiàn)有門(mén)診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對(duì)降血壓和降血糖以外的其他藥品費(fèi)用仍按門(mén)診統(tǒng)籌政策執(zhí)行，已納入門(mén)診慢性病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。要避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
???? 三、做好配套改革
??? （一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家規(guī)定制定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。各市可根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，開(kāi)展按人頭、按病種付費(fèi)。
??? （二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門(mén)要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。推行“兩病”門(mén)診用藥長(zhǎng)處方制度，對(duì)已簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，首次診斷并連續(xù)接受藥物治療半年以上，病情穩(wěn)定并需長(zhǎng)期服藥的患者，可向簽約家庭醫(yī)生申請(qǐng)使用長(zhǎng)期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生可為納入“兩病”長(zhǎng)期處方服務(wù)范圍的患者一次性開(kāi)具4－12周長(zhǎng)期藥品處方，保障患者用藥需求。要避免重復(fù)開(kāi)藥，防止濫用。
??? （三）規(guī)范管理服務(wù)?！皟刹 钡尼t(yī)療服務(wù)主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要因病施治、合理診療、合理用藥，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生責(zé)任，建立規(guī)范的慢性病管理基礎(chǔ)信息臺(tái)賬，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門(mén)診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，確?！皟刹 遍T(mén)診用藥保障到位。要優(yōu)化經(jīng)辦流程，加快信息系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”門(mén)診用藥直接結(jié)算。
??? “兩病”患者已與家庭醫(yī)生簽約并采取藥物治療的，經(jīng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)確認(rèn)可直接納入；新納入的“兩病”患者需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師出具的疾病診斷建議書(shū)。要發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員作用，為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)方便的服務(wù)，將符合條件的“兩病”患者及時(shí)納入保障范圍，不符合用藥標(biāo)準(zhǔn)的不再享受相應(yīng)待遇。
??? 四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? （一）壓實(shí)責(zé)任，確保待遇落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門(mén)要高度重視，密切配合，通力協(xié)作，狠抓落實(shí)。各市應(yīng)于2019年11月起開(kāi)始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。各市醫(yī)保局要做好“兩病”門(mén)診用藥保障情況統(tǒng)計(jì)分析工作并定期報(bào)送省醫(yī)保局。
??? （二）細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)同配合。各市醫(yī)保部門(mén)要牽頭做好“兩病”患者門(mén)診用藥保障工作，做好基金測(cè)算、系統(tǒng)改造、統(tǒng)計(jì)分析等工作。財(cái)政部門(mén)要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門(mén)要指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好“兩病”患者的健康管理，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。藥品監(jiān)督管理等部門(mén)負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評(píng)價(jià)相關(guān)工作及生產(chǎn)、流通等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
??? （三）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。要進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓、糖尿病納入門(mén)診保障后的監(jiān)督管理，通過(guò)完善制度機(jī)制，將“兩病”的用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)行為等列入監(jiān)管重點(diǎn)，著力防范并嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為，有效規(guī)范“兩病”保障秩序，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。要及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制建設(shè)。