川衛(wèi)函〔2019〕97號?
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各市（州）衛(wèi)生健康委:?
為提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，提高簽約服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度，根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省發(fā)改委、民政廳、財政廳、人力資源社會保障廳、省中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)四川省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施意見的通知》（川衛(wèi)發(fā)〔2017〕28號）、《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）等有關(guān)規(guī)定，我委組織制定了《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。?
???????????????????????四川省衛(wèi)生健康委員會?
?????????????????????????2019年4月24日?
四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范?
（第一版）?
四川省衛(wèi)生健康委員會?
前 ?言?
國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有“健康守門人”，增強(qiáng)群眾對衛(wèi)生健康服務(wù)的獲得感幸福感，為實現(xiàn)分級診療奠定扎實基礎(chǔ)。我省2017年出臺《四川省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見》后，全省各地積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，取得了一定成效。為進(jìn)一步規(guī)范我省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，四川省衛(wèi)生健康委依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，組織有關(guān)方面的專家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一線醫(yī)護(hù)人員等方面人員起草，并采納社會各界及各地有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位的意見建議，形成《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》（以下簡稱《規(guī)范》）。?
本《規(guī)范》包括17項內(nèi)容，分別是基本概念、簽約服務(wù)主體與對象、簽約服務(wù)團(tuán)隊組建、團(tuán)隊人員職責(zé)分工、團(tuán)隊工作制度、簽約原則、簽約方式、履約服務(wù)、簽約服務(wù)流程、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)包、簽約服務(wù)需求、雙向轉(zhuǎn)診流程、簽約服務(wù)合約文書、簽約服務(wù)收費(fèi)、簽約服務(wù)管理、簽約服務(wù)風(fēng)險防范。《規(guī)范》為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)的指南和參考。地方各級衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》的內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制訂本地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范。由于水平能力所限，本《規(guī)范》難免存在不妥之處，望社會各界提出寶貴的意見建議。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、簽約對象服務(wù)需求、財政承受能力等因素的不斷改變或調(diào)整，四川省衛(wèi)生健康委將根據(jù)實際情況適時對其進(jìn)行修訂。?
四川省衛(wèi)生健康委員會?
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目 ?錄?
一、基本概念 6?
二、簽約服務(wù)主體與對象 7?
三、簽約服務(wù)團(tuán)隊組建 8?
四、團(tuán)隊人員職責(zé)分工 10?
五、團(tuán)隊工作制度 13?
六、簽約原則 14?
七、簽約方式 14?
八、履約服務(wù) 15?
九、簽約服務(wù)流程 17?
十、簽約服務(wù)內(nèi)容 19?
十一、簽約服務(wù)包 21?
十二、簽約服務(wù)需求 23?
十三、雙向轉(zhuǎn)診流程 24?
十四、簽約服務(wù)合約文書 26?
十五、簽約服務(wù)收費(fèi) 28?
十六、簽約服務(wù)管理 30?
十七、簽約服務(wù)風(fēng)險防范 32?
一、基本概念?
（一）家庭醫(yī)生：為家庭成員提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生。?
（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：是以基層醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為支撐，通過簽約的方式，與簽約家庭和（或）個人建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭和（或）個人的健康進(jìn)行全過程維護(hù)，為簽約家庭和（或）個人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理等方面的衛(wèi)生健康服務(wù)。?
（三）健康管理服務(wù)：是針對健康需求對健康資源進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的過程。?
（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)：按照患者罹患疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，并在不同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、不同專科醫(yī)院間或綜合與?？漆t(yī)院間進(jìn)行的轉(zhuǎn)移、診治的過程。?
（五）出診服務(wù)：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活動的場所開展醫(yī)療、護(hù)理等醫(yī)學(xué)診治的過程。?
（六）預(yù)約服務(wù)：是申請人提前與工作人員約定時間為其提供相應(yīng)的服務(wù)。預(yù)約服務(wù)可采用現(xiàn)場預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約等多種形式。?
（七）簽約服務(wù)費(fèi)：是家庭醫(yī)生團(tuán)隊與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價值。?
（八）電子化簽約服務(wù)：是指家庭醫(yī)生通過信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民開展線上簽約、快速建檔、慢病隨訪等服務(wù)。?
二、簽約服務(wù)主體與對象?
（一）簽約服務(wù)主體。?
1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，現(xiàn)階段主要為政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。承擔(dān)簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應(yīng)的人員及設(shè)施設(shè)備。?
政府舉辦的城市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)共體（聯(lián)盟）等合作模式，通過技術(shù)指導(dǎo)等方式參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中。?
鼓勵民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立或與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展簽約服務(wù)。?
2.提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)生），具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和中醫(yī)類別醫(yī)師；執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點執(zhí)業(yè)的在崗?？漆t(yī)師；在基層返聘經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的中級以上職稱退休?？漆t(yī)生等。?
（二）簽約服務(wù)對象。?
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機(jī)制?，F(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要堅持人群疾病防控形勢和人群健康服務(wù)的需求為導(dǎo)向，優(yōu)先覆蓋重點人群，主要包括：65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭成員，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等常見多發(fā)慢性病患者。?
流動人口、外籍入川人員根據(jù)自愿原則可到就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約。?
三、簽約服務(wù)團(tuán)隊組建.?
（一）團(tuán)隊組建方式。?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊可根據(jù)居民健康需求、簽約服務(wù)內(nèi)容及機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和能力，結(jié)合實際確定組建方式，并以團(tuán)隊服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身條件組建以下3類（級別）家庭醫(yī)生團(tuán)隊：?
1.基礎(chǔ)家庭醫(yī)生團(tuán)隊：主要由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成。?
2.特色家庭醫(yī)生團(tuán)隊：由臨床醫(yī)生、護(hù)士和從事公共衛(wèi)生工作人員組成的“3+X”模式，即基礎(chǔ)團(tuán)隊+以下人員：?
（1）二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家和機(jī)構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。?
（2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、中醫(yī)保健師、公衛(wèi)醫(yī)師。?
（3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（衛(wèi)計專干、居委會人員、志愿者、社（義）工等）。?
3.星級家庭醫(yī)生團(tuán)隊：家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)人原則上為從事臨床中級職稱以上，接受過市（州）以上衛(wèi)生健康行政部門指定的全科臨床專業(yè)知識培訓(xùn)，并在特色團(tuán)隊基礎(chǔ)上有上級醫(yī)院?？?全科醫(yī)生加入，或上級醫(yī)院授權(quán)。?
（二）團(tuán)隊數(shù)量。?
1.根據(jù)轄區(qū)居民和重點人群數(shù)量，結(jié)合行政區(qū)劃、地理條件和責(zé)任網(wǎng)格劃分，確定服務(wù)團(tuán)隊數(shù)量。?
2.每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約人數(shù)原則上不超過2000人，每個團(tuán)隊（基礎(chǔ)團(tuán)隊）簽約的重點人群原則上不超過800人。?
（三）團(tuán)隊成員遴選。?
根據(jù)崗位性質(zhì)及專業(yè)，經(jīng)個人自愿申請、醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，優(yōu)先遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、有一定群眾基礎(chǔ)的臨床（全科）醫(yī)生、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員承擔(dān)簽約服務(wù)工作。?
1.團(tuán)隊長：原則上由家庭醫(yī)生擔(dān)任，也可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或能力強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士擔(dān)任。?
2.團(tuán)隊醫(yī)生。?
（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)生）。?
（2）城市以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生為主，農(nóng)村以全科（助理）醫(yī)師或具備簽約服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。對無鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)或鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備簽約服務(wù)能力的行政村，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)配家庭醫(yī)生。?
（3）隨著全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，團(tuán)隊醫(yī)生逐步過渡到主要由全科醫(yī)生承擔(dān)。?
（4）二級以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)科醫(yī)師。?
（5）原則上每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)配備1名二級以上醫(yī)院臨床醫(yī)師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊。?
3.護(hù)士：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有1年以上臨床工作經(jīng)驗。?
4.公共衛(wèi)生醫(yī)師：從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機(jī)構(gòu)可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。?
5.其他技術(shù)人員?
（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。?
（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。?
四、團(tuán)隊人員職責(zé)分工?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊實行隊長負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊成員明確分工，緊密合作，相互支撐，共同做好簽約居民服務(wù)工作。團(tuán)隊成員職責(zé)分工參照如下：?
（一）團(tuán)隊長。?
1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團(tuán)隊的管理及運(yùn)行。?
2.負(fù)責(zé)組建團(tuán)隊，并合理安排成員分工。?
3.制定團(tuán)隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。?
4.制定團(tuán)隊年度學(xué)習(xí)計劃，定期培訓(xùn)與交流。?
5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。?
6.對服務(wù)過程進(jìn)行質(zhì)控，保障醫(yī)療安全。?
7.加強(qiáng)團(tuán)隊文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團(tuán)隊。?
8.協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。?
9.負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。?
（二）團(tuán)隊醫(yī)生。?
1.掌握簽約居民基本健康狀況及家庭情況，制定個性化健康管理方案。?
2.為簽約居民提供常見病和多發(fā)病診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；?
3.診療過程中建立并完善簽約居民健康檔案，及時更新相關(guān)信息，開展診間隨訪和健康管理。?
4.根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病情況，提供預(yù)約門診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。?
5.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療制度和技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)防發(fā)生醫(yī)療差錯事故；?
6.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。?
7.組織并指導(dǎo)本團(tuán)隊開展護(hù)理、康復(fù)、健康教育工作，進(jìn)行服務(wù)效果評估。?
8.協(xié)助開展傳染病、嚴(yán)重精神疾病的管理工作。?
9.服從團(tuán)隊長管理，完成團(tuán)隊長安排的其他工作。?
（三）護(hù)士。?
1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、生活習(xí)慣，協(xié)助制定健康管理方案，并開展個性化健康教育和不良生活方式干預(yù)，實施動態(tài)跟蹤管理。?
2.協(xié)助建立、更新和維護(hù)居民健康檔案。?
3.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療。?
4.協(xié)調(diào)安排簽約居民的門診預(yù)約、會診及轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行追蹤。根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供護(hù)理服務(wù)。?
5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實施健康行為和危險因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。?
6.服從團(tuán)隊長管理，協(xié)助團(tuán)隊成員完成其他工作。?
（四）公共衛(wèi)生人員。?
1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷，參與并指導(dǎo)公共衛(wèi)生服務(wù)。?
2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護(hù)居民健康檔案。?
3.為慢性病人互助管理、自我管理提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。?
4.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好上門隨訪時間和日程安排。?
5.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展轄區(qū)內(nèi)居民健康教育和健康促進(jìn)，實施健康行為和危險因素干預(yù)，加強(qiáng)健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。?
6.協(xié)助團(tuán)隊長開展簽約居民服務(wù)進(jìn)展監(jiān)測和服務(wù)效果評價。?
7.服從團(tuán)隊長管理，協(xié)助團(tuán)隊成員完成工作。?
（五）其他人員。?
1.二級及以上醫(yī)院專家為團(tuán)隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。?
2.本機(jī)構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團(tuán)隊運(yùn)行和服務(wù)的有力支持，在機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。?
3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團(tuán)隊長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團(tuán)隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。?
五、團(tuán)隊工作制度?
（一）服從機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)構(gòu)各項規(guī)章制度。?
（二）建立團(tuán)隊成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責(zé)。?
（三）公示團(tuán)隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時間及內(nèi)容、監(jiān)督機(jī)構(gòu)及電話，主動接受監(jiān)督。?
（四）制定電話及微信等網(wǎng)絡(luò)便捷咨詢和管理制度、預(yù)約管理制度，建立服務(wù)記錄和檔案。?
（五）建立定期工作會議、病例討論、質(zhì)量控制和學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，規(guī)范服務(wù)流程和工作記錄，提高服務(wù)質(zhì)量。?
（六）制定出診、轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設(shè)備、服務(wù)項目、醫(yī)療風(fēng)險控制制度，確保醫(yī)療安全。?
（七）制定績效考評制度和簽約服務(wù)費(fèi)分配制度，調(diào)動和提高團(tuán)隊成員積極性。?
（八）制定投訴處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。?
六、簽約原則?
（一）簽約團(tuán)隊與居民實行雙向選擇，居民根據(jù)自愿原則選擇服務(wù)團(tuán)隊。實施初期一般按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊。?
（二）一個居民同期原則上只能簽約一個團(tuán)隊，鼓勵就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。?
（三）共同生活的家庭成員多人同時簽約時，原則上選擇同一家庭醫(yī)生團(tuán)隊。?
（四）簽約服務(wù)簽訂一年后，期滿居民可自愿續(xù)約、解約或更換團(tuán)隊。期滿后居民未提出解約的，原簽約團(tuán)隊可繼續(xù)履約。?
（五）家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約對象可以重點慢性病分類，分別由相應(yīng)固定的團(tuán)隊簽約服務(wù)。?
七、簽約方式?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊可采取“現(xiàn)場簽約”和“線上簽約（電子化簽約）”等方式。?
（一）現(xiàn)場簽約。?
是常見的家庭醫(yī)生簽約方式，現(xiàn)場完成以下事務(wù)。?
1.進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約專區(qū)的明確標(biāo)識。?
2.針對有意向簽約的居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容的規(guī)范介紹。?
3.幫助居民完成身份核實相關(guān)工作。?
4.協(xié)助居民理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容及雙方權(quán)利及義務(wù)。?
5.準(zhǔn)備家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書及專用簽約工具，進(jìn)行醫(yī)生和居民雙方簽約。?
6.簽約成功后進(jìn)行簽約居民基本信息采集并完善簽約檔案。?
7.完善簽約雙方的具體聯(lián)系方式，以備簽而有約。?
（二）線上簽約（電子化簽約）。?
是基于互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)的家庭醫(yī)生簽約方式，完成以下事務(wù)：?
1.基于家庭醫(yī)生線上簽約平臺，建立家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊，配置簽約服務(wù)包，準(zhǔn)備機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)承諾書、網(wǎng)絡(luò)簽約服務(wù)流程、使用手冊等文檔，完成電子化簽約的前期準(zhǔn)備工作。?
2.在簽約平臺上針對各個家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行規(guī)范介紹，并完善團(tuán)隊成員的信息，包括姓名、照片、職責(zé)、職稱等。?
3.采集各位家庭醫(yī)生的手寫簽名備用于網(wǎng)絡(luò)簽名。?
4.有意向簽約的居民可通過家庭醫(yī)生簽約APP居民端進(jìn)行注冊，完善個人信息，包括姓名、身份證號、居住地址、聯(lián)系方式等，并提供身份證掃描版或照片、個人簽名掃描版或照片，加設(shè)個人簽約密碼，由系統(tǒng)進(jìn)行身份認(rèn)證。身份認(rèn)證通過后，居民可選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊、簽約服務(wù)包，發(fā)出簽約申請。?
5.家庭醫(yī)生團(tuán)隊對居民的簽約申請進(jìn)行審核，與簽約居民進(jìn)行線上或線下溝通，確認(rèn)簽約內(nèi)容，生成由家庭醫(yī)生及居民雙方電子簽名的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，完成電子化簽約過程。?
八、履約服務(wù)?
（一）按照法律法規(guī)與居民簽訂合法的簽約服務(wù)協(xié)議文書確定契約服務(wù)關(guān)系。?
（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊根據(jù)簽約居民的健康狀況和實際需求提供分類分層健康管理服務(wù)。對于不同人群可以有所側(cè)重，尤其重點人群、高危人群和患病人群，應(yīng)主動介紹健康管理服務(wù)的重點和分層管理的必要性，提供機(jī)會性預(yù)防服務(wù)。?
1.一般人群給予定期健康教育和中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)，控制健康危險因素等常規(guī)管理。?
2.重點人群按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求提供服務(wù)。?
3.高危人群應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測危險因素控制水平，給予健康教育和生活方式綜合干預(yù)等管理。?
4.患病人群應(yīng)給予針對性的疾病監(jiān)測、并發(fā)癥監(jiān)測和服藥管理。?
5.疾病恢復(fù)期人群側(cè)重康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練和必要的醫(yī)療護(hù)理。?
6.個性化需求較高的居民，按照協(xié)議提供相應(yīng)服務(wù)。?
（三）采取多種形式開展服務(wù)，如門診就診、社區(qū)巡診、電話隨訪，遠(yuǎn)程醫(yī)療，特需者可開展上門服務(wù)、錯時服務(wù)。?
（四）利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、移動終端和信息化手段為簽約居提供在線簽約、預(yù)約診療、候診提醒、劃價繳費(fèi)、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集、居民健康檔案查詢等服務(wù)。?
（五）服務(wù)半徑較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可在居委會或社區(qū)內(nèi)設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，配備一定的服務(wù)設(shè)施，采取預(yù)約方式，定期到社區(qū)巡診，方便簽約居民就近接受服務(wù)。?
九、簽約服務(wù)流程?
（一）家庭醫(yī)生簽約政策宣講。?
1.集中宣講。?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)水平及轄區(qū)居民主要健康問題，因地制宜地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策宣講工作。充分利用各種信息傳播媒介，提高居民知曉率和利用率，準(zhǔn)確把握宣傳口徑，讓居民理解現(xiàn)階段簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)居民預(yù)期，有序組織居民參加簽約服務(wù)。?
宣講的地點可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)中人流集中的公共場所（社區(qū)活動中心、購物中心/超市、廣場、小區(qū)、大型企事業(yè)單位等）。?
宣講的內(nèi)容應(yīng)包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的目的、服務(wù)內(nèi)容、簽約流程、居民的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)費(fèi)用等。?
宣講的形式可以靈活多樣，采取宣講會、視頻、宣傳冊頁、小品短劇等。宣講后設(shè)置答疑和咨詢環(huán)節(jié)，或公布團(tuán)隊咨詢聯(lián)系方式。?
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展簽約宣講服務(wù)提供相應(yīng)的物料、協(xié)助聯(lián)系場地，協(xié)調(diào)街道辦事處、派出所、小區(qū)物管等相關(guān)部門。?
2.個體化宣講。?
在日常工作中，應(yīng)盡量抓住基本醫(yī)療、預(yù)防接種、婦幼保健、健康體檢、健康教育等機(jī)會，結(jié)合居民個體健康需求向居民宣講家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，動員居民簽約，并提供相關(guān)咨詢和答疑。?
宣講內(nèi)容同上。?
（二）初次簽約。?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)由團(tuán)隊醫(yī)生負(fù)責(zé)居民初次簽約的受理和執(zhí)行，居民表達(dá)簽約意向后可根據(jù)個人意愿選擇簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊，預(yù)約該團(tuán)隊醫(yī)生的門診時間，由團(tuán)隊醫(yī)生依據(jù)紙質(zhì)協(xié)議，向居民詳細(xì)介紹簽約服務(wù)的具體內(nèi)容，并本著雙方自愿的原則簽署家庭醫(yī)生協(xié)議。簽約過程中所有環(huán)節(jié)注意細(xì)節(jié)，如居民身份識別、簽約后建檔流程等。?
具體流程：?
1.簽約協(xié)議介紹：由家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議向居民詳細(xì)解釋其中條目。主要針對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)目標(biāo)、費(fèi)用、雙方責(zé)任和義務(wù)等內(nèi)容做出說明，解答居民的疑問，確保雙方對各條款達(dá)到共識。?
2.身份驗證：簽約前應(yīng)核實簽約居民的身份。?
簽約居民本人系“非完全民事行為能力”人（0~16歲兒童及青少年、老年癡呆患者、重度精神病患者等），需由其監(jiān)護(hù)人提出簽約申請，核對監(jiān)護(hù)人身份證件。疾病患者還需提供病情證明。?
簽約居民因行動不便等原因委托他人代為簽署協(xié)議的，需核對被委托人身份證件，必要時需面訪。?
3.繳費(fèi)：簽約居民應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的數(shù)額足額繳納簽約服務(wù)費(fèi)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊要出具相應(yīng)發(fā)票（合法收據(jù)）。?
4.簽約：在雙方自愿、公平、誠信的原則下簽署服務(wù)協(xié)議書，家庭醫(yī)生團(tuán)隊向服務(wù)對象發(fā)放聯(lián)系卡或手冊，方便居民聯(lián)系家庭醫(yī)生，并作為后續(xù)服務(wù)的身份憑證。?
5.完善檔案：應(yīng)在簽約后 15日內(nèi)，為服務(wù)對象建立或完善紙質(zhì)或電子健康檔案，根據(jù)服務(wù)對象的具體情況梳理問題列表、制定健康管理計劃。?
6.歸檔：將協(xié)議（保存聯(lián)）、身份證明、病情證明、電子文件等相關(guān)資料歸入相應(yīng)服務(wù)對象的健康檔案保存。?
（三）續(xù)簽。?
原則上每次簽訂協(xié)議期限為1年。期滿后居民可自主選擇與原家庭醫(yī)生團(tuán)隊續(xù)簽協(xié)議或重新選擇另外的家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂次年協(xié)議。?
（四）協(xié)議的終止。?
1.協(xié)議期內(nèi)因服務(wù)對象搬遷、死亡等情況導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊無法正常提供服務(wù)的，協(xié)議自行終止；?
2.協(xié)議期內(nèi)家庭醫(yī)生團(tuán)隊停業(yè)或家庭醫(yī)生調(diào)離的，簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動告知服務(wù)對象，征得其同意后由其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供履約服務(wù)，如果居民自動放棄，協(xié)議自行終止；?
3.協(xié)議期內(nèi)，協(xié)議簽訂雙方協(xié)商終止協(xié)議的，協(xié)議終止。?
十、簽約服務(wù)內(nèi)容?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性和個性化簽約服務(wù)。基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。個性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化的健康需求制定針對性的服務(wù)內(nèi)容。 ?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)： ?
（一）基本醫(yī)療服務(wù)。提供常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)等。?
（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。?
（三）健康管理服務(wù)。對簽約居民開展健康狀況評估，評估內(nèi)容包括健康危險因素評估、疾病診斷性評估等，并基于評估結(jié)果制定合理的健康管理計劃，包括健康管理目標(biāo)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)周期等，并在管理周期內(nèi)依照計劃主動開展健康指導(dǎo)服務(wù)及服務(wù)效果跟蹤。?
（四）健康教育與咨詢服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求、季節(jié)特點、疾病流行情況等，通過門診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)互動平臺等途徑，采取面對面、互聯(lián)網(wǎng)信息平臺、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。?
（五）優(yōu)先預(yù)約服務(wù)。通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、電話預(yù)約等方式提供門診預(yù)約服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)先為簽約居民提供本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生門診、專科門診及其他預(yù)約服務(wù)。?
（六）優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。?
（七）出診服務(wù)。在有條件的地區(qū)，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團(tuán)隊根據(jù)機(jī)構(gòu)情況可選擇在服務(wù)對象居住場所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。?
（八）藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)。有條件的地區(qū)，可為有實際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內(nèi)藥品，并給予用藥指導(dǎo)服務(wù)。?
（九）長期處方服務(wù)。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，可提供不超過2個月用藥量的長處方服務(wù)，但應(yīng)當(dāng)注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲存、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。?
（十）中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。根據(jù)簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，提供中醫(yī)健康教育、健康評估、健康干預(yù)等服務(wù)。?
（十一）因地制宜開展其他服務(wù)?
注：非所有服務(wù)均需開展，可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及居民需求選擇服務(wù)項目進(jìn)行簽約，分別提供基礎(chǔ)性和個性化簽約服務(wù)?；A(chǔ)性簽約服務(wù)應(yīng)包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，個性化簽約服務(wù)是在基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的內(nèi)容之外，根據(jù)居民差異化需求制定針對性的服務(wù)內(nèi)容。?
十一、簽約服務(wù)包?
簽約服務(wù)包根據(jù)服務(wù)內(nèi)容不同可分為以下幾種。?
（一）基礎(chǔ)服務(wù)包：以基本公共衛(wèi)生個體服務(wù)為主要內(nèi)容，有條件的地區(qū)可將重大公共衛(wèi)生服務(wù)納入服務(wù)內(nèi)容。?
（二）初級服務(wù)包：針對服務(wù)對象身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險類型的不同，選擇針對性強(qiáng)、群眾認(rèn)可度高、實施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)的中、西醫(yī)基本醫(yī)療項目和基層適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務(wù)包。?
（三）中級、高級服務(wù)包：充分考慮群眾健康管理服務(wù)需求和承擔(dān)能力，進(jìn)一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務(wù)包群。?
（四）個性化服務(wù)包：依據(jù)有關(guān)規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在工作時間和能力范圍內(nèi)可提供的家庭病床、上門服務(wù)；根據(jù)居民個體差異化需求，提供個性化醫(yī)療服務(wù)。以下列舉幾種常需的個性化服務(wù)包。?
1.家庭病床服務(wù)包：對適宜在家庭或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，如腦卒中后遺癥患者等，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可為其建床，由團(tuán)隊定期提供上門查床、治療、用藥、護(hù)理、定期巡診等服務(wù)，并記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。?
2.特需上門服務(wù)包：對于居民提出訴求，經(jīng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊評估后適宜上門服務(wù)的，如空巢老人、殘疾人等，在簽訂臨時協(xié)議后，可提供治療、用藥及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，同時做好記錄，雙方簽字確認(rèn)。?
3.康復(fù)服務(wù)包：對疾病恢復(fù)期的居民或殘疾人，定期進(jìn)行身體評估，制定個性化康復(fù)指導(dǎo)方案，為居民及家屬提供針對性的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理支持。有條件的機(jī)構(gòu)可攜帶康復(fù)器械為居民提供上門康復(fù)訓(xùn)練。?
4.口腔保健服務(wù)包：對重點人群尤其是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等每半年進(jìn)行一次口腔檢查，提供口腔保健指導(dǎo)，教授口腔衛(wèi)生保健知識和技能；開展窩溝封閉，每年兩次局部涂氟。?
5.中醫(yī)藥服務(wù)包：為簽約居民開展體質(zhì)辨識，提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識和指導(dǎo)，根據(jù)居民的不同需求可制定多個中醫(yī)藥特色服務(wù)包，提供相應(yīng)的中醫(yī)適宜技術(shù)。?
（五）地方特色服務(wù)包：各地出臺的簽約服務(wù)相關(guān)的醫(yī)保、藥物、醫(yī)療、信息化等便民、惠民的引導(dǎo)性政策，也可以納入簽約服務(wù)包，豐富簽約服務(wù)包內(nèi)容。?
各地可結(jié)合本地實際對服務(wù)包內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展或借鑒其他省區(qū)簽約服務(wù)包制定本地服務(wù)包。本著居民自愿選擇的原則，選擇一個或多個服務(wù)包進(jìn)行服務(wù)。?
十二、簽約服務(wù)需求?
（一）以片區(qū)或網(wǎng)格為單位，采取入戶、電話或集中調(diào)查等形式，結(jié)合本地實際，對居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力進(jìn)行調(diào)查。?
（二）匯總調(diào)查結(jié)果，分析本轄區(qū)居民的需求和簽約意愿，有重點地推進(jìn)簽約服務(wù)。?
1.有簽約意愿、比較認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動告知簽約服務(wù)政策，與其本人及家屬進(jìn)行簽約和服務(wù)。?
2.有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的，可以簽約中、高級服務(wù)包，由二、三級服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行簽約和服務(wù)。?
3.有醫(yī)療需求或者是基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群，但對簽約呈觀望狀態(tài)的，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點人群管理+簽約服務(wù)宣傳為主，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便意愿轉(zhuǎn)變時，隨時聯(lián)系家庭醫(yī)生簽約。?
4.醫(yī)療需求比較低、簽約意愿不明顯的普通居民，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)普通人群管理，每年電話隨訪一次，更新健康檔案，通過短信和微信定期發(fā)送健康知識，及時告知簽約服務(wù)政策和基層服務(wù)能力提升情況，引導(dǎo)基層就診和簽約服務(wù)。?
十三、雙向轉(zhuǎn)診流程?
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與二級以上醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診，形成分工協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮各自特色專長，建立有效的聯(lián)動機(jī)制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。?
（一）簽約團(tuán)隊與二級以上醫(yī)院的職責(zé)分工。?
1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊。?
（1）家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為簽約居民提供首診。?
（2）家庭醫(yī)生對有上轉(zhuǎn)指征的患者，進(jìn)行初步分診，與二級以上醫(yī)院的相應(yīng)專科醫(yī)生溝通，提供居民的健康信息。?
（3）對符合轉(zhuǎn)診條件的居民提出轉(zhuǎn)診建議，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，開通上轉(zhuǎn)綠色通道。?
（4）記錄簽約居民的就診信息，及時追蹤隨訪上轉(zhuǎn)病人的診療情況，更新居民健康檔案。?
（5）對二級以上醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，與上級醫(yī)生做好交接，詳細(xì)記錄下轉(zhuǎn)患者的診療信息，以上級醫(yī)生的治療康復(fù)方案為參考，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。?
2.二級以上醫(yī)院。?
（1）為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留部分專家號源和住院床位。?
（2）二級以上醫(yī)院要與家庭醫(yī)生有效銜接，有條件的機(jī)構(gòu)可設(shè)立專職部門和人員負(fù)責(zé)簽約居民的雙向轉(zhuǎn)診。?
（3）對簽約居民上轉(zhuǎn)后的診療情況與家庭醫(yī)生進(jìn)行有效反饋。?
（4）對符合下轉(zhuǎn)條件的病人，開具雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單，與家庭醫(yī)生對接下轉(zhuǎn)病人的診療信息，對下轉(zhuǎn)后的后續(xù)治療、康復(fù)及用藥情況提出指導(dǎo)意見。?
（5）對下轉(zhuǎn)后需要鞏固治療或病情有變化的簽約居民，經(jīng)家庭醫(yī)生聯(lián)系后給予查床、會診。?
（二）雙向轉(zhuǎn)診指征。?
1.上轉(zhuǎn)指征?
根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)將下列情形的病例及時轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院：?
（1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目范圍。?
（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相關(guān)診療條件或資質(zhì)。?
（3）各種臨床急危重癥。?
（4）對慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團(tuán)隊內(nèi)或機(jī)構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。?
（5）對診斷有疑問，需要二級以上醫(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。?
（6）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療。?
（7）市（州）、縣（市區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情況。?
2.下轉(zhuǎn)指征?
有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，二級以上醫(yī)院可將其下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊提供技術(shù)設(shè)備以及專業(yè)知識的支持。?
（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。?
（2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊的長期管理。?
（3）各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療條件的。?
（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。?
（5）市、縣衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情況。?
十四、簽約服務(wù)合約文書?
各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)范自行制定本單位的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，但至少包括以下一些內(nèi)容。?
（一）協(xié)議書表頭：協(xié)議名稱：如某某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，協(xié)議書統(tǒng)一編號。?
（二）協(xié)議書正文內(nèi)容：甲方（簽約居民）的基本信息：如姓名、地址、電話等。乙方的基本信息：以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體：單位名稱，單位地址，聯(lián)系電話，單位負(fù)責(zé)人，監(jiān)督電話，需在協(xié)議書末尾表明具體家庭醫(yī)生團(tuán)隊及成員（聯(lián)系電話）;或以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為主體：家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)人名字（聯(lián)系電話）,團(tuán)隊成員名字（聯(lián)系電話），單位地址，聯(lián)系電話和監(jiān)督電話。?
（三）甲方的權(quán)利與義務(wù)：簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負(fù)責(zé)。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項義務(wù)，包括：如實提供個人信息，個人健康狀況資料，保持溝通聯(lián)系通暢，以簽約家庭醫(yī)生為首診醫(yī)生，及時告知家庭醫(yī)生健康狀況及病情變化，積極配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊完成醫(yī)療和預(yù)防任務(wù)，遵從健康指導(dǎo)意見，并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)用等。?
（四）乙方的責(zé)任與義務(wù)：乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)為甲方提供協(xié)議約定的內(nèi)容，乙方應(yīng)對甲方的個人信息及健康狀況保密，不得提供信息給第三方。乙方依約向甲方提供基本診療、健康管理、健康教育等服務(wù)，對甲方的疾病和健康狀況提出意見建議，提供及時的轉(zhuǎn)診服務(wù)。?
（五）約定內(nèi)容：原則上每位居民在簽約周期內(nèi)自愿選擇1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約；協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知簽約居民約定的服務(wù)內(nèi)容、方式、標(biāo)準(zhǔn)、期限和權(quán)利義務(wù)等信息；協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、費(fèi)用，雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)；協(xié)議的解約和續(xù)約情況等；簽約團(tuán)隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜；服務(wù)期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團(tuán)隊的處理辦法。?
（六）雙方簽字蓋章及時間。?
十五、簽約服務(wù)收費(fèi)?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，可以收取簽約服務(wù)費(fèi)。?
（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。?
是家庭醫(yī)生團(tuán)隊與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)的健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員作為“健康守門人”和“費(fèi)用守門人”的勞務(wù)價值。?
（二）簽約服務(wù)費(fèi)來源渠道。 ??????????
由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。醫(yī)保基金支付比例由各市（州）因地制宜制定。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費(fèi)中列支。?
（三）簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。?
簽約服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要依據(jù)各地實際情況，合理測算。收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項目之內(nèi)。?
鼓勵各地建立家庭醫(yī)生個性化簽約服務(wù)協(xié)商收費(fèi)機(jī)制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊向簽約居民提供約定服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。?
（四）簽約服務(wù)費(fèi)申報流程。?
家庭醫(yī)生團(tuán)隊按照約定的簽約服務(wù)任務(wù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目據(jù)實測算收費(fèi)價格，由團(tuán)隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報縣級衛(wèi)生健康行政部門審核備案，并由縣級衛(wèi)生健康行政部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門審核同意實施。?
社會辦民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生個性化有償簽約服務(wù)收費(fèi)項目及收費(fèi)價格，要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民消費(fèi)可接受程度相適應(yīng)，并取得居民的充分認(rèn)可，收費(fèi)項目和收費(fèi)價格由簽約機(jī)構(gòu)上報轄區(qū)注冊地的衛(wèi)生健康行政部門協(xié)同相關(guān)部門進(jìn)行審核，不得有提供虛假不實服務(wù)和夸大宣傳效果等違規(guī)收費(fèi)項目。?
（五）簽約服務(wù)費(fèi)用途。?
家庭醫(yī)生在為簽約居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全方位全過程健康服務(wù)的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢，了解簽約居民健康狀況并實施健康干預(yù)、評估、管理，協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)所需勞務(wù)成本，由簽約服務(wù)費(fèi)予以補(bǔ)償。?
（六）簽約服務(wù)費(fèi)分配。?
簽約服務(wù)費(fèi)作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入組成部分，按照人社部、財政部和國家衛(wèi)計委《關(guān)于完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號）等有關(guān)文件要求可用于人員薪酬分配，原則上應(yīng)當(dāng)將扣除簽約服務(wù)工作成本后的簽約服務(wù)費(fèi)主要用于激勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等考核結(jié)果進(jìn)行合理分配，體現(xiàn)多勞多得。 ?
（七）家庭醫(yī)生崗位津貼。?
根據(jù)國家和省有關(guān)激勵全科醫(yī)生的有關(guān)規(guī)定，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以設(shè)立家庭醫(yī)生津貼，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員予以工作勞務(wù)補(bǔ)助。?
十六、簽約服務(wù)管理?
（一）加強(qiáng)簽約服務(wù)管理指導(dǎo)。?
1.各地要結(jié)合實際情況制定或指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程及分工指導(dǎo)意見等規(guī)范管理的政策規(guī)定。?
2.負(fù)責(zé)統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級以上醫(yī)院，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，開展“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，實現(xiàn)技術(shù)、資源下沉。?
3.發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)優(yōu)勢，實現(xiàn)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合和雙向互聯(lián)互通，與基本醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的銜接，與分級診療、遠(yuǎn)程診療等信息系統(tǒng)的銜接。?
4.開展家庭醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)、人際溝通和健康管理等方面培訓(xùn)。?
5.積極開展服務(wù)模式創(chuàng)新，組織做好簽約服務(wù)宣傳、總結(jié)和經(jīng)驗交流。?
6.結(jié)合簽約服務(wù)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展政策環(huán)境。?
7.利用信息化手段進(jìn)行簽約服務(wù)日常管理、監(jiān)測、統(tǒng)計、評估及考核；開展簽約居民個體健康狀況的評估、預(yù)警、提醒、健康信息和自我管理措施的自動推送；在信息平臺中對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行角色分配、職能確認(rèn)和服務(wù)流程上的無縫銜接；實現(xiàn)服務(wù)全過程的痕跡全記錄。?
（二）開展督導(dǎo)考核。?
1.各地衛(wèi)生健康行政等部門建立簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，負(fù)責(zé)本轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作績效考核。?
2.簽約服務(wù)可單獨(dú)考核，也可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核相結(jié)合，日?？己伺c年終考核相結(jié)合。?
3.在考核簽約數(shù)量的基礎(chǔ)上，重點突出簽約服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效果和群眾感受度，建立以機(jī)制建立情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等為主要指標(biāo)的質(zhì)量考核體系和以健康管理效果、醫(yī)藥費(fèi)用控制為核心的效果評價體系。?
4.鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫(yī)生團(tuán)隊具體考核情況及評價結(jié)果。?
5.績效考核結(jié)果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結(jié)果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。?
6.發(fā)揮社會監(jiān)督作用，建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量和水平能夠得到居民及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊的重要參考。?
7.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主確定家庭醫(yī)生團(tuán)隊分配形式和分配辦法，合理分配鄉(xiāng)、村兩級比例，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入；探索與二級以上指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實質(zhì)合理有效的利益分配機(jī)制。?
8.團(tuán)隊內(nèi)績效考核分配由團(tuán)隊長根據(jù)職責(zé)分工和工作量進(jìn)行合理分配。?
十七、簽約服務(wù)風(fēng)險防范?
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準(zhǔn)確傳達(dá)給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機(jī)構(gòu)實際、醫(yī)務(wù)人員無法履行的承諾。在服務(wù)過程中，要注意防范醫(yī)療風(fēng)險，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知義務(wù)。?
（一）引導(dǎo)居民正確理解簽約服務(wù)內(nèi)涵，家庭醫(yī)生是一種新的服務(wù)模式，服務(wù)場所并非是家庭，家庭醫(yī)生≠私人醫(yī)生，簽約服務(wù)≠上門服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以門診服務(wù)為主，鼓勵預(yù)約服務(wù)。上門服務(wù)只是針對特殊需要人群的一種服務(wù)形式，并且家庭醫(yī)生出診需要提前預(yù)約，并非隨叫隨到。?
（二）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和醫(yī)療條件，居民遇到緊急情況時建議先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時機(jī)。在時間允許（如呼救之后或就診途中）可以致電簽約醫(yī)生，請簽約醫(yī)生將掌握的較為詳盡的病史、治療情況告知急診醫(yī)生，共同做好搶救和治療。?
（三）確需上門服務(wù)的特殊人群應(yīng)進(jìn)行健康評估，符合相關(guān)服務(wù)條件，同時居民愿意承擔(dān)上門服務(wù)風(fēng)險的，雙方明確服務(wù)時間、內(nèi)容、方式、風(fēng)險，簽訂專門的上門服務(wù)協(xié)議后方可開展，并按標(biāo)準(zhǔn)收取出診費(fèi)、巡診費(fèi)、建床費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。?
（四）上門服務(wù)時，至少2名工作人員一同前往，攜帶必要的設(shè)備和資料，統(tǒng)一著裝，使用文明用語，規(guī)范服務(wù)行為，記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。如患者和家屬同意，服務(wù)可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。?
（五）家庭醫(yī)生應(yīng)該向居民告知每天方便接聽電話的時段，其余時間安排團(tuán)隊其他成員或轉(zhuǎn)到機(jī)構(gòu)值班臺接聽和咨詢，對無法當(dāng)時解答的問題如實記錄，家庭醫(yī)生在方便時第一時間答復(fù)。對于非工作時間，應(yīng)與居民明確做好約定。?
（六）簽約服務(wù)內(nèi)容要按服務(wù)協(xié)議及時開展。無論是門診隨訪、上門服務(wù)、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢等，服務(wù)都要及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。對不履行簽約服務(wù)或服務(wù)時不配合的，應(yīng)記錄原因、簽字確認(rèn)，做到有案可查。鼓勵采取隨訪終端等信息化手段做到服務(wù)留痕，可查詢，可考評，可測量。?
（七）服務(wù)包定價應(yīng)充分考慮簽約服務(wù)的工作成本和人力成本。不宜采取按各收費(fèi)項目定價一再打折的定價方式。?
（八）隨訪時患者自測數(shù)據(jù)僅可用作參考，不可用于診斷。?
（九）注意機(jī)構(gòu)運(yùn)行風(fēng)險的防范，如費(fèi)用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運(yùn)行風(fēng)險，需及時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，予以協(xié)調(diào)解決。?
（十）建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊購買醫(yī)療責(zé)任保險，緩解執(zhí)業(yè)壓力。?
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