濉溪縣、各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 《淮北市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
2021年8月13日
淮北市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法（試行）
??? 為進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，切實提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）和《安徽省人力資源社會保障廳?安徽省財政廳關(guān)于開展省直職工大病保險工作的實施意見》（皖人社發(fā)〔2018〕16號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
一、總體要求
堅持以人為本、保障大病的原則，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和大病保險不同層級的醫(yī)療保障作用，通過險種間的協(xié)同形成合力，減輕職工大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，努力避免職工家庭因病致貧。
二、資金籌集
從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中劃撥，個人不再另行繳費。實行專戶管理、單獨核算，確保資金安全。
三、實施內(nèi)容
（一）保障對象。參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇的參保人員（以下簡稱“參保人員”）。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。
（三）保障范圍。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊病門診醫(yī)藥費用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助等政策享受待遇后，一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)屬于支付范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由城鎮(zhèn)職工大病保險基金分段按比例報銷。腫瘤患者在我市“國家及省談判藥品”協(xié)議零售藥店購買腫瘤靶向治療藥物，發(fā)生的藥品費用（贈藥除外）納入職工大病保險基金支付范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用包括：基本醫(yī)療保險政策范圍（“三個目錄”）內(nèi)醫(yī)療費用、醫(yī)用高值耗材個人支付費用和《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用。凡在國內(nèi)實行贈藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個人自費購買藥品費用為合規(guī)費用上限?！安挥杓{入合規(guī)醫(yī)療費用的范圍”參照2019年安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險負(fù)面清單執(zhí)行。
（四）保障水平。一個自然年度內(nèi)參保人員個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用分段計算、累加支付，一個自然年度起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。
1.?個人年度負(fù)擔(dān)超過城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費用，0至5萬元以內(nèi)段，報銷比例50%；5萬元（含5萬元）—10萬元段，報銷比例60%；10萬元（含10萬元）—20萬元段，報銷比例70%；20萬元（含20萬元）以上報銷比例80%。
2.?城鎮(zhèn)職工大病保險報銷金額=（參保人員住院及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢特病醫(yī)藥費用-負(fù)面清單費用-基本醫(yī)療保險已報銷金額-大額醫(yī)療救助已報銷金額-職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)-職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)）×分段報銷比例。
3.?封頂線。年度封頂線為80萬元/人。
（五）統(tǒng)籌層次。實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資渠道、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，分級組織實施。
四、就醫(yī)結(jié)算
（一）無縫對接。城鎮(zhèn)職工大病保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算年度一致，信息互聯(lián)互通和即時結(jié)算。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定待遇中斷或恢復(fù)的，城鎮(zhèn)職工大病保險待遇同時中斷或恢復(fù)。
（二）承辦方式。具體日常受理、審核、支付、核算等工作由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
五、動態(tài)調(diào)整
根據(jù)基金運(yùn)行情況、國家政策規(guī)定等，適時調(diào)整城鎮(zhèn)職工大病保險政策。
????六、本辦法自2021年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋。