遼陽縣、燈塔市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事務服務中心：
為加強全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立強化基金監(jiān)管長效機制，堅決查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為，按照省局和市政府相關要求，決定在全市范圍內(nèi)集中開展定點醫(yī)藥機構(gòu)基金監(jiān)管專項治理，現(xiàn)將有關事宜通知如下：
一、總體目標
加強基金監(jiān)管，維護基金安全，建立全方位、立體化監(jiān)管措施，針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)，聚焦重點領域，分類對癥治理。專項治理與全覆蓋檢查相結(jié)合，將全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)基金支付的所有醫(yī)療服務行為、醫(yī)療費用納入監(jiān)管范圍。全市醫(yī)?；鹗褂酶右?guī)范，欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、重點措施
1.圍繞貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）開展專項治理，深入學習貫徹《條例》，按照《條例》規(guī)定的違規(guī)行為，對兩定機構(gòu)開展檢查。同時，加強《條例》與《醫(yī)保服務協(xié)議》的有效銜接，規(guī)范檢查流程，統(tǒng)一處理標準，嚴格執(zhí)法程序。
2.開展基金運行風險分析。按照《全市醫(yī)療保障基金2021年預算意見》要求，對2021年兩定機構(gòu)基金運行情況進行分析，對住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、門診特病、異地就醫(yī)及藥店銷售等基金運行情況，進行同比、環(huán)比分析。通過基金運行分析，將基金運行中的異常信息，作為重點監(jiān)管對象。市醫(yī)保中心7月份完成上半年運行分析，10月份完成三季度分析，2021年1月完成全年分析報告。
三、治理內(nèi)容
(一）開展重點領域治理
1.開展全市精神病醫(yī)院專項檢查。對全市精神病醫(yī)師重新進行備案，加強多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理。醫(yī)師每日上崗前，進行人臉識別。篩查全市精神病人，完善精神病人信息，與民政部門做好溝通，掌握民政救助精神病人信息。完善精神量表，規(guī)范量表使用和收費。打擊非精神病人診斷為精神病人住院治療等行為。（遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心）
2.開展醫(yī)療救助專項治理。對醫(yī)療救助使用費用占比高，增長速度快的機構(gòu)，每個縣（市）區(qū)選取1-2家醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)療救助費用使用合規(guī)性，醫(yī)療救助人員待遇規(guī)范性，救助人員身份認定準確性等信息核查。選取一定比例特病門診、重特大疾病救助患者，對此類患者的診斷等進行核查，尤其是診斷為精神病的病歷、鑒定結(jié)論等重點核查。（市醫(yī)保中心）
3.開展門診專項治理。對職工、居民醫(yī)保門診費用進行專項治理。選擇職工、居民門診統(tǒng)籌、居民門診慢病等使用費用上升較快的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室等機構(gòu)開展專項檢查。開展職工、居民門診特病專項治理，對門診特病患者申請過程、評審過程、就診過程的全流程，有計劃、有步驟的開展復檢工作。對首批下放職工醫(yī)保特病初審醫(yī)院開展特病認定工作復核。（市醫(yī)保中心）
4.開展外傷就醫(yī)核查。加強與公安、人社、保險等部門溝通，核實交通肇事、工傷等信息。同時，適時引入第三方機構(gòu)參與外傷核查業(yè)務。對應由第三方負擔的醫(yī)療費用問題予以核查，追繳醫(yī)?；饟p失。（市醫(yī)保中心）
重點領域?qū)ｍ棛z查由牽頭單位制定具體檢查方案，明確檢查方式、檢查數(shù)量、檢查流程等，并于7月30日前報市醫(yī)保局。
(二)深入推進全覆蓋檢查
按照2021年全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹑采w檢查要求，繼續(xù)開展全覆蓋檢查。引入第三方服務機構(gòu)，結(jié)合省紀檢委數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，對選取的公立和民營醫(yī)療機構(gòu)，開展第三方飛行檢查，市局、兩縣局、市醫(yī)保中心交叉分成4組，對飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題進行處理。同時，根據(jù)數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，按不同級別選取部分醫(yī)院，采取飛行檢查模式，開展全方位精準檢查。其他醫(yī)院根據(jù)時間安排，采取數(shù)據(jù)全覆蓋篩查或現(xiàn)場檢查全覆蓋方式。（遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局，市醫(yī)保中心）
四、時間安排
2021年7月至12月上旬為集中治理時間。每月5日前，兩縣（市）醫(yī)保局、市醫(yī)保中心向市醫(yī)保局報送專項治理進展月小結(jié)。每月小結(jié)包括工作進展情況、現(xiàn)場檢查機構(gòu)數(shù)、存在問題機構(gòu)數(shù)、暫停協(xié)議機構(gòu)數(shù)、解除協(xié)議機構(gòu)數(shù)、拒付金額、追回金額、行政處罰金額以及移交司法機關機構(gòu)數(shù)等。
五、工作要求
(一）加強組織領導。要提高思想認識，各級領導明確責任分工，層層壓實責任，周密部署，精心組織，扎實推進，切實履職盡責，確保專項治理工作有序開展，按時限完成。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，嚴肅追究相關人員責任。
(二）加強能力建設。要創(chuàng)新工作舉措，加強風險防控，切實將專項治理工作抓細抓實抓出成效。嚴格規(guī)范檢查程序和行政執(zhí)法程序，違反醫(yī)保協(xié)議的問題按照協(xié)議處理，違反法律法規(guī)的問題給予行政處罰，涉嫌犯罪的應及時移交公安機關。
(三）加強部門協(xié)同。要加強溝通協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)涉及其他領域的違法違規(guī)問題線索，遼陽縣、燈塔市醫(yī)保局要及時移交當?shù)毓?、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等相關部門，市醫(yī)保中心要及時報告市醫(yī)保局。對涉及紀檢監(jiān)察對象的嚴重違規(guī)行為，同時將相關問題線索移送同級紀檢監(jiān)察機關。
聯(lián)系人：基金監(jiān)管科?王健???
電話：5777015
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 遼陽市醫(yī)療保障局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2021年7月21日