??? 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，完善醫(yī)保信用體系，市醫(yī)保局起草了《淮安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。此次公開征求意見時間為2020年11月11日到2020年11月18日，意見請發(fā)至電子郵箱：625529701@qq.com 。
??? 聯(lián)系人：紀(jì)錦?。宦?lián)系電話：83909105。
??? 附件：淮安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）征求意見稿
淮安市醫(yī)療保障局
2020年11月11日
??? 附件：
淮安市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）
（征求意見稿）
第一章 ?總則
???? 第一條??為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，完善醫(yī)保信用體系，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)自律管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”），是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并在醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。
??? 第三條??市醫(yī)保行政部門主管全市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作；市醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師的綜合管理工作和市本級醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作。
??? 縣區(qū)醫(yī)保行政部門按各自管理對象主管本區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作。縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作。
??? 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。
??? 第四條??建立醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，將醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評范圍，與其所在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。
??? 第五條??建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師信息庫和記分管理檔案，對醫(yī)保醫(yī)師實行動態(tài)管理。
第二章 ?條件與職責(zé)
??? 第六條 ?符合下列條件的醫(yī)師可登記備案為醫(yī)保醫(yī)師：
??? （一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在我市相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；
??? （二）具有良好的道德品行和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；
?? （三）自覺遵守醫(yī)保相關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定，自愿為參保人員服務(wù)，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理；
???（四）未發(fā)生違法違紀(jì)事件和重大醫(yī)療安全事故。
???? 第七條?醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：
??? （一）熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
??? （二）堅持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；
????（三）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；
??? （四）執(zhí)行住院實名制管理制度，認(rèn)真核驗參保人員身份信息，做到人、證、卡相符；
??? （五）堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不推諉、拒收參?；颊撸灰匀魏谓杩谧寘⒈Ｈ藛T提前或延遲出院；
??? （六）使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，事先向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （七）協(xié)助醫(yī)保部門對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行稽核和檢查；
??? （八）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。
第三章 ?登記備案
??? 第八條???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過國家醫(yī)保局醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼注冊認(rèn)證平臺，提供本單位醫(yī)師基本信息，經(jīng)注冊認(rèn)證取得醫(yī)保醫(yī)師資格，實現(xiàn)登記備案；應(yīng)及時做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。
??? 第九條??經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)由執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)申請登記備案。
??? 第十條?醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行識別、審核及結(jié)算。
??? 第十一條?未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)暫停、停止醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；新增醫(yī)師未備案期間參加急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。
??? 第十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對醫(yī)保醫(yī)師開展醫(yī)保政策培訓(xùn)、業(yè)務(wù)督查考評，每年不少于兩次。
第四章 ?積分管理
??? 第十三條?以自然年度為周期，對醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為實行積分累計考評管理，一個周期初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)分值?？鄯衷谧匀荒甓葍?nèi)累加計算，每年度末扣分清零。依據(jù)違規(guī)行為嚴(yán)重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、3分、1分四檔。
??? 第十四條??醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:
??? （一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （二）參與或幫助參保人員虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬?；
??? （三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記帳服務(wù)的；
??? （四）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；
??? （五）被衛(wèi)生健康行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個月及以上的;
??? （六）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成嚴(yán)重后果或醫(yī)?；鹬卮髶p失的。
??? 第十五條??醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:
??? （一）串換藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成醫(yī)保基金較大損失的；
??? （二）未有效核驗參保人員就醫(yī)憑證，導(dǎo)致冒名住院造成基金損失的；
??? （三）提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特定病種待遇的；
??? （四）推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院的；
??? （五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查的；
??? （六）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)保基金較大損失的。
??? 第十六條?醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣3分：
??? （一）將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為參保人員自負(fù)的；
??? （二）收治意外傷害參保人員，不如實記載受傷原因、經(jīng)過的，協(xié)助參保人員逃避意外傷害核查造成醫(yī)保基金損失的;
??? （三）違反用藥管理規(guī)定，超范圍使用醫(yī)保限制藥品且納入醫(yī)保基金支付的；
??? （四）查實掛床住院、分解住院的；
??? （五）將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借他人或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼開具醫(yī)保處方的。
??? 第十七條??醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣1分：
??? （一）未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書造成醫(yī)保基金損失的；
??? （二）違反《處方管理辦法》開具處方造成醫(yī)保基金損失的；
??? （三）分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、組套收費(fèi)、自立項目收費(fèi)的；
??? （四）串換藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，造成醫(yī)?；饟p失的；
??? （五）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；
??? （六）除急診、搶救等特殊情形外，使用目錄外藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，事先未向參保人員或其家屬說明并經(jīng)其書面同意的；
??? （七）為參保人員出院帶藥超量、帶檢查或治療項目的，門診特定病種用藥超量未備注說明的；
??? （八）未按規(guī)定參加醫(yī)保部門或醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；
??? （九）其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。
??? 第十八條??在同一稽核案例中，醫(yī)保醫(yī)師有多種扣分情形的，按照就高原則，以最高扣分值進(jìn)行扣分；在同一稽核案例中有多個相同扣分情形的，僅扣一次分，不重復(fù)扣分。
??? 第十九條??在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所扣分值帶入新服務(wù)單位，不予消除。
??? 第二十條??醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的扣分進(jìn)行累加。
??? 第二十一條 ?醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)確認(rèn)醫(yī)保醫(yī)師扣分分值后，記入醫(yī)保醫(yī)師積分管理檔案，并以書面形式通知醫(yī)保醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五章 ?懲戒與獎勵
??? 第二十二條??累計記分處理
??? （一）一個周期內(nèi)累計扣分達(dá)3分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，并將約談及處理結(jié)果報醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)備案；
??? （二）一個周期內(nèi)累計扣分達(dá)6分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在院內(nèi)通報批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1個月；
??? （三）一個周期內(nèi)累計扣分達(dá)9分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在屬地區(qū)域內(nèi)通報批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月；
??? （四）一個周期內(nèi)累計扣分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計扣分達(dá)9分的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行警示約談，在全市通報批評，并暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年。醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)作出暫停醫(yī)保醫(yī)師資格決定的，應(yīng)當(dāng)提前15個工作日書面告知醫(yī)保醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 第二十三條??一個周期內(nèi)累計扣分達(dá)6分及以上的，由醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)抄送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門，并在一定范圍內(nèi)通報；累計記分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計記分滿9分的，列為醫(yī)保領(lǐng)域失信人員，納入醫(yī)保黑名單，推送到“信用淮安”等平臺向社會公告。
??? 第二十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過30%的醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的當(dāng)年，年度考核為不合格。
??? 第二十五條?因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師，在暫停期間無違法違紀(jì)行為且無本辦法規(guī)定的扣分情形的，如需恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前7個工作日內(nèi)向其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請書及整改報告，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，附上審核意見,報醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)接到申請后7個工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)決定。醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)未提出恢復(fù)申請的，暫停期限自動延長。
??? 第二十六條?醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)的處理決定有異議的，應(yīng)書面向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門組織相關(guān)專家合議后作出決定。
??? 第二十七條?醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，應(yīng)中止或解除其醫(yī)保醫(yī)師資格：
??? （一）被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師或助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；
??? （二）被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)的；
??? （三）注銷注冊、被收回醫(yī)師或助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的；
??? （四）嚴(yán)重違反醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定的；
??? （五）所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的；
??? （六）其他應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)保醫(yī)師資格的情形。
???? 第二十八條??醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)獎勵機(jī)制，對嚴(yán)格履行職責(zé)、執(zhí)行醫(yī)保政策到位、醫(yī)療服務(wù)周到、群眾滿意度高、未扣分的誠信醫(yī)保醫(yī)師給予表彰獎勵。
???? 第二十九條??誠信醫(yī)保醫(yī)師的評選，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦，并形成書面事跡材料上報醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)保經(jīng)辦（稽核）機(jī)構(gòu)審核后提出推薦表彰獎勵意見，經(jīng)同級醫(yī)保行政部門研究同意后予以表彰獎勵。
???? 第三十條??每年年底市、縣區(qū)醫(yī)保行政部門依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、醫(yī)保誠信等級及醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)確定表彰獎勵名額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本單位顯要位置設(shè)立“誠信醫(yī)保醫(yī)師”宣傳欄，營造誠信執(zhí)業(yè)氛圍。
???? 第三十一條?醫(yī)保醫(yī)師在懲戒期間，參加援外、援藏、援疆、搶險救災(zāi)任務(wù)，并取得市級以上表彰可取消懲戒，扣分清零。
第六章 ?附則
??? 第三十二條?在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）執(zhí)業(yè)，且具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）參照本辦法有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，納入醫(yī)保醫(yī)師管理范圍。
??? 第三十三條??本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，自2021年1月1日起執(zhí)行，本市原有醫(yī)保醫(yī)師管理文件同時廢止。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。