|
索引號：000014349/2022-51040
|
效力狀態(tài)：
|
|
發(fā)文單位：貴港市醫(yī)療保障局
|
成文日期：2022年01月28日
|
|
標(biāo) 題： 關(guān)于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知
|
|
發(fā)文字號：貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號
|
發(fā)布日期：2022年01月28日
|
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心、市局機(jī)關(guān)各科室，泰康養(yǎng)老保險貴港支公司：
現(xiàn)將《貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
貴港市醫(yī)療保障局
2022年1月28日
貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案
根據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、中國銀保監(jiān)會廣西監(jiān)管局《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》和《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號）的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)對我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）協(xié)同管理和基金監(jiān)督管控，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合實(shí)際，制定本工作方案。
一、成立市級協(xié)同管理工作組
成立貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險市級協(xié)同管理工作組，由貴港市醫(yī)療保障局分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市醫(yī)保中心主任任副組長，市局醫(yī)療待遇保障科、基金管理監(jiān)督科，市醫(yī)保中心財務(wù)科、參保管理科、醫(yī)療待遇科、定點(diǎn)管理科、就醫(yī)結(jié)算科、基金稽核科，泰康養(yǎng)老保險貴港支公司相關(guān)人員為成員。協(xié)同工作組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心醫(yī)療待遇科負(fù)責(zé)日常工作，工作組聯(lián)絡(luò)員為醫(yī)療待遇科負(fù)責(zé)人，辦公室負(fù)責(zé)信息材料的匯總統(tǒng)計和報送工作，加強(qiáng)與泰康養(yǎng)老保險貴港支公司對接，牽頭開展大病保險年度考核具體工作。貴港市協(xié)同工作組成員因工作調(diào)整或職務(wù)變動的，由其繼任者履行成員職責(zé)，不再另行發(fā)文。
二、工作職責(zé)
（一）局醫(yī)療待遇保障科：指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局落實(shí)大病保險政策；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險合同草擬工作；做好大病保險年度考核工作；配合局基金管理監(jiān)督科開展城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同巡查、專項檢查、疑似問題病案評審等工作。
（二）局基金管理監(jiān)督科：牽頭開展城鄉(xiāng)居民大病保險全市聯(lián)合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作。
（三）市醫(yī)保中心財務(wù)科：加強(qiáng)與各有關(guān)部門對接，牽頭開展城鄉(xiāng)居民大病保險資金清算工作；做好城鄉(xiāng)居民大病保險的資金撥付工作。
（四）市醫(yī)保中心參保管理科：負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數(shù)統(tǒng)計和核實(shí)工作。
（五）市醫(yī)保中心就醫(yī)結(jié)算科：負(fù)責(zé)與自治區(qū)結(jié)算我市參保人員在貴港市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的城鄉(xiāng)居民大病保險費(fèi)用，協(xié)助中心財務(wù)科做好城鄉(xiāng)居民大病保險資金清算工作。
（六）市醫(yī)保中心基金稽核科：負(fù)責(zé)對接泰康養(yǎng)老保險貴港支公司實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險全市聯(lián)合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；建立投訴舉報受理機(jī)制,對投訴舉報問題及時核實(shí)處理；及時向自治區(qū)協(xié)同工作組報送監(jiān)管工作進(jìn)展情況及成效經(jīng)驗(yàn)做法。
（七）市醫(yī)保中心醫(yī)療待遇科：督促承保機(jī)構(gòu)規(guī)范資金支付和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,做好理賠服務(wù),開展監(jiān)測分析;及時向自治區(qū)協(xié)同工作組報送半年度及年度居民大病保險各項工作進(jìn)展情況及經(jīng)驗(yàn)做法。
（八）市醫(yī)保中心定點(diǎn)管理科：將居民大病保險工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,完善相關(guān)協(xié)議條款，指導(dǎo)泰康養(yǎng)老保險貴港支公司與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好各項業(yè)務(wù)對接工作。
（九）泰康養(yǎng)老保險貴港支公司：規(guī)范居民大病保險資金管理，配齊配強(qiáng)經(jīng)辦人員，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，做好居民大病保險理賠工作；配合醫(yī)保部門做好聯(lián)合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；定期向市協(xié)同工作組報送當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU賠付及指標(biāo)分析報告。
（十）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局：落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險政策，配合承保機(jī)構(gòu)做好居民大病保險理賠工作；充分發(fā)揮泰康養(yǎng)老保險貴港支公司優(yōu)勢，在轄區(qū)內(nèi)定期開展聯(lián)合巡查、專項檢查、疑似問題病案評審工作；協(xié)同工作組到各縣（市、區(qū)）開展巡查、檢查工作時，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局應(yīng)指派至少兩名工作人員加入?yún)f(xié)同工作組開展相關(guān)工作。
三、建立機(jī)制
（一）建立大病保險工作通報機(jī)制。市協(xié)同工作組根據(jù)工作安排，不定期對各縣（市、區(qū)）大病保險資金使用情況、有關(guān)工作開展情況、監(jiān)管成效、存在問題、經(jīng)驗(yàn)做法以及大病保險專項檢查結(jié)果等進(jìn)行通報。
（二）建立運(yùn)行情況報送機(jī)制。根據(jù)承保合同約定,泰康養(yǎng)老保險貴港支公司定期向市協(xié)同工作組報送當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU賠付及指標(biāo)分析報告,向自治區(qū)協(xié)同工作組報送全市大病保險賠付及指標(biāo)分析報告。市協(xié)同工作組向自治區(qū)協(xié)同工作組報送半年度及年度大病保險各項工作進(jìn)展情況,監(jiān)管成效及經(jīng)驗(yàn)做法。
（三）建立協(xié)同查處工作機(jī)制。泰康養(yǎng)老保險貴港支公司及時將賠付過程中發(fā)現(xiàn)的疑似問題病案、大病運(yùn)行監(jiān)測的異常情況提交市醫(yī)保局,市醫(yī)保局收到相關(guān)材料后應(yīng)牽頭開展核查,原則上于3個月內(nèi)作出核查結(jié)果并抄送泰康養(yǎng)老保險貴港支公司。全市各級醫(yī)保部門在基金監(jiān)管、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查及醫(yī)療費(fèi)用智能審核中查處的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用涉及大病保險支付的,應(yīng)將處理情況抄送泰康養(yǎng)老保險貴港支公司,由泰康養(yǎng)老保險貴港支公司按規(guī)定核算多支付的大病保險資金并予以拒付。全市各級醫(yī)保部門應(yīng)定期與承保機(jī)構(gòu)對兩定機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合巡查,并根據(jù)工作需要,牽頭組織對醫(yī)療保障基金運(yùn)行數(shù)據(jù)異常情況進(jìn)行專項稽核，支持泰康養(yǎng)老保險貴港支公司對賠付金額在3萬元以上的高額費(fèi)用病例、異 地就醫(yī)費(fèi)用真實(shí)性、因意外傷害就醫(yī)發(fā)生的治療費(fèi)用進(jìn)行核查。
四、加強(qiáng)聯(lián)合巡查
（一）巡查內(nèi)容
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項目收費(fèi)、不合理診療等違法違規(guī)方式騙取醫(yī)療保障基金和大病保險基金的行為。
2.大病保險門診慢性病費(fèi)用重點(diǎn)核查就診信息，參保人既往病史是否符合門診特殊慢性病條件，取藥劑量等。
3.大病保險住院案件核查參保人大病指征，住院費(fèi)用真實(shí)合理性、是否存在分解住院、手術(shù)記錄真實(shí)性等。
4.外傷案件，稽查外傷發(fā)生的真實(shí)性，費(fèi)用是否涉及第三方責(zé)任。
5.保障參保人合法權(quán)益，重點(diǎn)核查醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等待遇。
（二）巡查方法
協(xié)同巡查采用線上檢查和線下現(xiàn)場檢查的相結(jié)合方式進(jìn)行。線上檢查由泰康養(yǎng)老廣西分公司通過智能審核系統(tǒng)進(jìn)行檢查，線下檢查由泰康養(yǎng)老廣西分公司提供現(xiàn)場檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，協(xié)同工作組按照檢查名單協(xié)調(diào)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局與泰康養(yǎng)老保險貴港支公司開展協(xié)同巡查。
1.線上檢查
包括大病保險資金使用監(jiān)測和分析、疑似問題病案評審、醫(yī)療費(fèi)用智能審核、信息報送等工作，實(shí)現(xiàn)使用大病保險的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)線上檢查全覆蓋。
2.線下現(xiàn)場檢查
（1）市本級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：每半年提取市本級大病保險資金使用排名前3名和費(fèi)用增速前3名的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。選取3-6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，原則上不重復(fù)檢查。
（2）縣（市、區(qū)）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：每半年提取本轄區(qū)大病保險資金使用排名前10名的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。選取3-6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，原則上不重復(fù)檢查。
（三）巡查情況處理
現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)違約行為的，協(xié)同工作組要及時制止，現(xiàn)場反饋，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改。經(jīng)查實(shí)的違法違規(guī)違約行為，協(xié)同工作組應(yīng)及時提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及大病保險承保機(jī)構(gòu)聯(lián)合處理。
五、工作要求
（一）提高政治站位,增強(qiáng)責(zé)任意識。城鄉(xiāng)居民大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措,是三重保障制度中銜接基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的重大制度安排,領(lǐng)導(dǎo)重視,群眾期待,社會關(guān)注。各責(zé)任單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識,統(tǒng)一思想,切實(shí)增強(qiáng)做好大病保險工作的責(zé)任感和緊迫感。
（二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),抓好具體落實(shí)。各責(zé)任單位要強(qiáng)化組織保障,采取有力措施抓好制度落實(shí)，充分借助醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制形成工作合力, 加強(qiáng)對醫(yī)療行為的有效監(jiān)管。全市各級醫(yī)保部門和承保機(jī)構(gòu)都要加強(qiáng)內(nèi)控管理和風(fēng)險防控,做好投訴舉報問題的查實(shí)處理。
（三）加強(qiáng)分析評估,做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。市醫(yī)保中心和泰康養(yǎng)老保險貴港支公司要按照要求做好大病保險有關(guān)材料報送,加強(qiáng)分析評估, 及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,確保取得預(yù)期效果。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局在貫徹落實(shí)大病保險制度過程中要注意積累經(jīng)驗(yàn),從中提煉工作亮點(diǎn),及時總結(jié)成效,形成典型經(jīng)驗(yàn)報送市協(xié)同工作組辦公室。
文件下載：
貴醫(yī)保發(fā)〔2022〕3號 關(guān)于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知.doc
解讀
11223869
關(guān)于印發(fā)貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險協(xié)同管理工作方案的通知
20
貴港市醫(yī)療保障局
2022-01-28
|