各區(qū)縣醫(yī)保分局，高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局：
????為規(guī)范我市醫(yī)保領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開”檢查程序，明確工作流程，現(xiàn)制定《淄博市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作指引》，請予以貫徹執(zhí)行。
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?淄博市醫(yī)療保障局
?2022年2月22日
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（此件主動公開）
淄博市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”
抽查工作指引
總??述
本工作指引適用于《淄博市“雙隨機(jī)、一公開”抽查事項清單》所列各抽查事項的實地核查。除實地核查外，“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管中還可根據(jù)具體情況采取書面檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)等適當(dāng)方式進(jìn)行檢查。
本工作指引適用于定點零售藥店、民營定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各類檢查對象。
一、前期準(zhǔn)備
通過“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作平臺，從檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫中，隨機(jī)抽取檢查對象和執(zhí)法檢查人員，并進(jìn)行隨機(jī)匹配。由“雙隨機(jī)”抽查發(fā)起單位，對執(zhí)法檢查人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)。
二、實施檢查
（一）可通過現(xiàn)場檢查、書面檢查、數(shù)據(jù)分析等檢查方式，實地核查人員不得少于2人，并應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。在核查中，應(yīng)注意通過文字、音頻或影像等方式留存核查痕跡，必要時可邀請相關(guān)人員作為見證人。依據(jù)檢查工作需要，可以委托第三方開展檢查等工作。鼓勵運用信息化手段提高問題發(fā)現(xiàn)能力，實現(xiàn)全過程留痕。
（二）隨機(jī)檢查結(jié)束后，按照“誰檢查、誰錄入”的原則，將檢查情況形成執(zhí)法檢查報告。
三、結(jié)果運用
檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)在抽查檢查完成之日起20個工作日內(nèi)，履行審批程序，通過省公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）、省“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作平臺、政府或部門門戶網(wǎng)站等渠道，及時向社會公示抽查情況和抽查結(jié)果，主動接受社會監(jiān)督。已實施檢查但未公示的，視為未完成此次抽查。
對抽查發(fā)現(xiàn)的問題，區(qū)別不同情況分別作出處理：對存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為，依法嚴(yán)肅處理，形成有效震懾；對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反定點服務(wù)協(xié)議的，責(zé)成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照協(xié)議追究違約責(zé)任；對屬于其他部門管轄的，及時移交相關(guān)部門查處；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用及
醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)開展監(jiān)督檢查工作指引
一、抽查事項
（一）醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保基金使用情況檢查。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r檢查。
二、檢查內(nèi)容和方法
（一）醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r檢查：通過現(xiàn)場檢查方式，檢查定點零售藥店是否以聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員使用社?？ㄙ徺I化妝品、生活用品騙取社會保險基金支出。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r檢查：通過現(xiàn)場檢查方式，檢查醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
三、檢查依據(jù)
（一）《中華人民共和國社會保險法》
第七十九條?社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應(yīng)當(dāng)提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會公布。
第八十七條?社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的,解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
????第八十八條?以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
（二）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
第六條?國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第十五條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十九條?第二款定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十二條?第二款 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
第二十七條?醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；
（二）詢問有關(guān)人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二十八條?醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第二十九條?開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。
醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
第三十八條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第四十條?定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。