各縣（市）、區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，蘇通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會，通州灣示范區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
??? 《南通市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)2019年11月18日十五屆市政府第46次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
南通市人民政府辦公室
2019年11月29日
南通市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案
??? 加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，下同）統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，也是更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能、實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的迫切需要。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號精神，結(jié)合實際，制定本實施方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，全面落實黨中央、國務(wù)院和省、市重大決策部署，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度，滿足人民日益增長的美好生活需要，以人民群眾最關(guān)心最直接的利益為切入點，把問題和短板作為完善政策的發(fā)力點，緊緊圍繞健康南通建設(shè)，以增強制度公平性和基金抗風(fēng)險為重點，建立更加公平、更可持續(xù)、更加完善的市級統(tǒng)籌醫(yī)保體系，不斷完善政府治理體系，推進治理能力現(xiàn)代化。
??? 二、主要目標
??? 從2020年1月1日起實行基本醫(yī)療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。其中，各縣（市）、區(qū)居民醫(yī)保籌資標準從2020年1月1日起全市統(tǒng)一為1200元。2020年度居民醫(yī)保籌資低于此標準的縣（市）、區(qū)，其人均差額乘以參保居民總數(shù)的總差額，按每年20%的比例分5年（2020~2024年）逐年補繳至市級居民醫(yī)?；鹳~戶。
??? 三、基本原則
??? 一是明晰職責(zé)權(quán)限。按照法律法規(guī)等規(guī)定，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法，推進醫(yī)療保障管理和服務(wù)規(guī)范化、標準化、法治化。
??? 二是強化預(yù)算管理?；踞t(yī)療保險基金由市級統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一組織實施，市、縣（市、區(qū)）兩級政府分別按規(guī)定落實居民醫(yī)保財政補助、基金監(jiān)管等責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運行。
??? 三是注重待遇平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮原各統(tǒng)籌地區(qū)政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
??? 四、重點任務(wù)
??? （一）統(tǒng)一基本政策。全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費基數(shù)、繳費比例；執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保財政補助標準、個人繳費標準；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標準等。執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。全市范圍內(nèi)人員流動時其職工醫(yī)保參保繳費信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。
??? （二）統(tǒng)一待遇標準。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保待遇標準統(tǒng)一。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個目錄。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標準。
??? （三）統(tǒng)一基金管理。基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理。從2020年1月1日起，各地的基本醫(yī)療保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉(zhuǎn)至相關(guān)市級財政專戶。市根據(jù)醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達各縣（市）、區(qū)年度收支計劃。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預(yù)算，統(tǒng)一向同級財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。
??? 完善科學(xué)、嚴格的預(yù)算管理機制，嚴格按照批準的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。一個預(yù)算年度內(nèi)，各縣（市）、區(qū)完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由市通過結(jié)余基金補足。累計結(jié)余不足的，根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保政策。各級財政應(yīng)按規(guī)定及時履行出資義務(wù)，縣（市）、區(qū)未按規(guī)定補助到位、未嚴格執(zhí)行繳費政策或未完成征收計劃等情形形成的基金收入缺口，由縣（市）、區(qū)政府（管委會）負責(zé)補足或追繳到位，確保基本醫(yī)療保險健康平穩(wěn)運行。
??? 實施市級統(tǒng)籌前原各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對基金進行清算，2020年6月底前對基金結(jié)余以及債權(quán)、債務(wù)等情況進行審計并予以清理。2019年末的累計結(jié)余基金可暫存放原統(tǒng)籌地區(qū)基金財政專戶，但由市統(tǒng)一管理和調(diào)度使用，具體規(guī)定和辦法由市醫(yī)保局會同市財政局制定。通州區(qū)職工和居民醫(yī)療保險累計結(jié)余經(jīng)審計后上劃市級財政專戶。
??? （四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、費用結(jié)算、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進實現(xiàn)一站式、一窗式服務(wù)模式，加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、信息化和便利化建設(shè)。健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個鎮(zhèn)（街道）要有專（兼）職醫(yī)保經(jīng)辦人員。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，通州區(qū)醫(yī)保行政和經(jīng)辦管理職能以及人員統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)至市級醫(yī)保部門，率先納入市級醫(yī)保一體化管理。
??? （五）統(tǒng)一定點管理。執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細化違約情形及相應(yīng)處理措施。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。
??? （六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)。充分依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標準，2020年12月31日前構(gòu)建市級集中的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。
??? 五、配套保障措施
??? （一）強化擴面征繳及預(yù)算編制執(zhí)行。完善基本醫(yī)療保險和生育保險費征收機制，進一步提高征管效能。醫(yī)療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務(wù)等部門深入實施全民參保計劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保險費應(yīng)繳盡繳。加強基金預(yù)算的嚴肅性，嚴格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標準和范圍，強化預(yù)算執(zhí)行約束力，層層壓實工作責(zé)任。
??? （二）強化基金管理監(jiān)督?；踞t(yī)療保險基金?？顚Ｓ茫坏糜糜谄胶庳斦A(yù)算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要會同財政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)查處存在問題，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強對基金運行情況的動態(tài)監(jiān)測，建立基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，制定切實可行的基金運行風(fēng)險處置預(yù)案。
??? （三）強化分級診療制度建設(shè)。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)療機構(gòu)和城市醫(yī)療機構(gòu)間報銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，鼓勵并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。同時，要進一步加強緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生和家庭簽約醫(yī)生健康守門人和醫(yī)保費用控制守門人作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實為患者提供便捷服務(wù)，鞏固分級診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，防止因基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌沖擊分級診療制度。
??? 六、組織領(lǐng)導(dǎo)
??? （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，是加強醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定。各縣（市）、區(qū)政府（管委會）要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責(zé)，一級抓一級、層層抓落實，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。
??? （二）加強責(zé)任考核。市政府根據(jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標任務(wù)，細化分解并下達各縣（市）、區(qū)，從2020年1月1日起，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各縣（市）、區(qū)政府（管委會）工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
??? （三）加強協(xié)同配合。醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)保部門要做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施，會同有關(guān)部門制定市級統(tǒng)籌實施細則、醫(yī)療保險基金管理辦法。財政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金。人社部門要會同相關(guān)部門共同做好全民參保工作，做好基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的對接工作。衛(wèi)健部門要牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險費的征收工作。市醫(yī)保局要會同市財政局、人社局、衛(wèi)健委、稅務(wù)局，加強對各地實施市級統(tǒng)籌情況的督促檢查，及時總結(jié)經(jīng)驗，研究解決問題，確保市級統(tǒng)籌順利實施。
??? （四）加強宣傳引導(dǎo)。要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進行深入解讀，及時回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，主動轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。