伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地（州、市）醫(yī)療保障局：
為認真貫徹落實國家醫(yī)療保障局、人力資源社會保障部《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號)、《關(guān)于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號）和國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）精神，進一步規(guī)范國家談判藥品的使用管理，提升醫(yī)療保障待遇水平的公平性和參保群眾用藥的可及性，更好地滿足參保人員用藥需求,現(xiàn)就規(guī)范《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“《國家藥品目錄》”）使用管理工作通知如下：
一、規(guī)范分類管理
《國家藥品目錄》及談判納入醫(yī)保支付的藥品（包括以前年度談判藥品），根據(jù)適應癥、特定人群、限定條件、使用特點等不同，分類納入醫(yī)保支付管理。
（一）用于治療惡性腫瘤、罕見病、特殊病等重大疾病的臨床必須、療效確切、適應癥明確的適合門診使用的國家談判藥品，實行門診特殊藥品管理，并納入醫(yī)療機構(gòu)、藥店購藥雙通道管理（以下簡稱“雙通道”）。納入雙通道管理的國家談判藥品，嚴格按照《關(guān)于將2019年談判藥品納入<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>乙類范圍的通知》要求、限定條件和基本醫(yī)療保險支付比例支付。
（二）其他用于治療特殊慢性病的藥品。對適于門診治療使用、周期較長、療程費用較高的國家藥品目錄內(nèi)藥品及國家談判藥品，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承擔能力，也可納入醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店雙通道管理，按門診特殊慢性病用藥支付。
二、保障國家談判藥品待遇支付
（一）為保障參保人員用藥并享受醫(yī)保支付待遇，對于部分罕見病、特殊病不屬于門診特殊慢性病且僅需門診用藥的病種，各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合實際，科學測算、周密組織，在確?；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯?，積極制定符合本地實際的門診單病種、日間病房、日間手術(shù)等支付方式，已制定相應政策的地區(qū)，按照國家談判藥品情況動態(tài)調(diào)整。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用國家談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。各定點醫(yī)療機構(gòu)要及時召開藥事管理會議，根據(jù)自治區(qū)藥品目錄調(diào)整同步對本醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化，逐步實現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與定點醫(yī)療機構(gòu)藥品配備聯(lián)動，形成長效機制。對于與本次談判前醫(yī)保目錄內(nèi)原有藥品相比性價比更高、可完全替代的藥品，可采取措施鼓勵替代使用。
（三）在國家談判藥有效期限內(nèi)如有同通用名稱藥品的仿制藥上市，其掛網(wǎng)價格低于國家談判藥品的，醫(yī)保部門可根據(jù)仿制藥價格調(diào)整醫(yī)保支付標準。
三、提升服務質(zhì)量，加強談判藥品管理
（一）提升基金使用效率。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)支付方式改革推進“門診單病種、日間病房、日間手術(shù)等付費方式”的開展，對上述支付方式不設(shè)起付線；將適宜門診治療的罕見病、特殊病納入門診特殊慢性病病種，建立“雙通道”機制；已建立“雙通道”的統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)實際進一步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的范圍，擴大“雙通道”門診特殊慢性病病種，以方便參保人員用藥，減輕參保人員負擔。參保人員個人自付年度累計合規(guī)的醫(yī)療費用（包括住院、門診特殊慢性病、門診統(tǒng)籌）在大病保險起付線以上的由大病保險給予保障。
（二）加強談判藥品的管理。為方便長期服用門診特殊藥品的參保患者在門診能夠享受待遇，加強醫(yī)療保障部門特殊藥品管理工作，用于治療腫瘤等重特大疾病談判藥品做為特殊藥品進行備案管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實行“定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師”三定管理，患者在指定的醫(yī)療機構(gòu)由指定醫(yī)師備案后方可使用。有診治資格的定點醫(yī)療機構(gòu)應當保證藥品供應。同時支持定點零售藥店納入特藥定點藥店，為患者用藥提供保障，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)和特藥定點零售藥店供藥報銷的“雙通道”模式。
（三）下列情況醫(yī)療保險基金不予支付。超出國家談判藥品支付標準的費用；不符合國家談判藥品使用限制條件的；參?；颊咴诜嵌c醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店購藥的；參保患者不符合國家談判藥品適應癥及診斷標準或未按規(guī)定備案的；參保患者享受國家談判藥品待遇期間因病情變化、復查不符合特殊藥品適應癥的；應由慈善捐助項目支付的特殊藥品費用；其他違反醫(yī)療保險政策的情況。
四、認真落實《國家藥品目錄》待遇支付
我區(qū)2020年1月1日全面執(zhí)行《國家藥品目錄》，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴格按照相關(guān)文件要求做好《國家藥品目錄》上線后的待遇支付工作，屬于門診特殊慢性病的使用藥品，要全部納入門診特殊慢性病支付范圍，嚴格執(zhí)行國家目錄適應證、使用條件，不得設(shè)定“門診特殊慢性病小目錄”等條件影響參保人員用藥。
五、其他要求
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強特殊藥品使用情況監(jiān)測，做好定期評估、及時上報等工作。結(jié)合實際制定談判藥品管理經(jīng)辦規(guī)程，制定完善相關(guān)表格文本，明確具體經(jīng)辦程序，做好信息系統(tǒng)更新維護。按要求執(zhí)行落實相關(guān)政策和管理，及時更新完善管理信息系統(tǒng)并與定點醫(yī)藥機構(gòu)相銜接，確保參保人員及時、方便享受談判藥品相應待遇。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強國家談判藥品使用管理政策宣傳工作，方便參保人員了解談判藥品的供應、使用、報銷等信息，并做好相關(guān)的解釋工作。要加強特殊藥品使用情況監(jiān)測，做好定期評估、按月上報等工作。結(jié)合實際制定談判藥品管理經(jīng)辦規(guī)程，制定完善相關(guān)表格文本，明確具體經(jīng)辦程序，做好信息系統(tǒng)更新維護。按要求執(zhí)行落實相關(guān)政策和管理，及時更新完善管理信息系統(tǒng)并與定點醫(yī)藥機構(gòu)想銜接，確保參保人員及時、方便享受談判藥品相應待遇。
本通知執(zhí)行期間如遇國家相關(guān)政策調(diào)整，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地在國家談判藥品管理過程中如出現(xiàn)重大問題，應及時上報自治區(qū)醫(yī)療保障局。
自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年3月26日