各市州醫(yī)療保障局、財政局：
為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算管理，提高服務(wù)水平，《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號)，結(jié)合我省實際，省醫(yī)療保障局，省財政廳制定了《湖南省門診費用跨省直接結(jié)算管理辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳
2021年4月19日
湖南省門診費用跨省直接結(jié)算管理辦法
（試行）
第一章總 則
第一條?為進一步滿足基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診費用跨省直接結(jié)算需求，提高服務(wù)水平，規(guī)范門診費用跨省直接結(jié)算流程，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條?本辦法所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)藥機構(gòu)的門診就醫(yī)、藥店購藥行為。鼓勵有條件的地區(qū)將參保人在跨省異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入直接結(jié)算范圍。
第三條?本辦法適用于參保人員跨省異地門診費用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條?門診費用跨省直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱省級經(jīng)辦機構(gòu)）負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)全省參保人員跨省異地就醫(yī)門診管理服務(wù)工作，負責全省參保人員跨省門診異地就醫(yī)結(jié)算費用數(shù)據(jù)生成、數(shù)據(jù)儲存和數(shù)據(jù)交換，負責省際間跨省門診異地就醫(yī)費用結(jié)算和清算工作；市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱市級經(jīng)辦機構(gòu)）負責完成本轄區(qū)內(nèi)跨省門診異地就醫(yī)費用結(jié)算和清算工作；各級經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定要求做好跨省門診異地就醫(yī)人員備案、費用結(jié)算和清算以及費用審核、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等工作。地方各級財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第五條?門診費用跨省直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實行先預(yù)付后清算，跨省門診費用預(yù)付金并入跨省異地住院費用預(yù)付金統(tǒng)一測算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。
第二章 范圍對象
第六條?按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請辦理門診費用跨省直接結(jié)算。
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
（五）其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。
第三章 備案管理
第七條?已辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
第八條?參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
第九條?其他情形的備案按照參保地異地就醫(yī)管理政策辦理。
第十條?跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
（一）已完成跨省異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)藥機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，可以直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。
（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。
第十一條?參保地經(jīng)辦機構(gòu)可為參保人提供自助異地就醫(yī)備案服務(wù)，實時上傳跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。
第四章 就醫(yī)管理
第十二條?各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)藥機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)省級經(jīng)辦機構(gòu)審核，上報國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布?？缡‘惖鼐歪t(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生中止、取消或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報，由國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。
第十三條異地就醫(yī)人員應(yīng)在就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第十四條?就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地參保患者提供與本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實時上傳就診和結(jié)算信息。建立異地就醫(yī)參保人身份核實制度，并納入對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)年度考核內(nèi)容。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責門診費用具體審核。
第十五條門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第五章門診費用結(jié)算
第十六條?門診費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付費用的行為?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員直接結(jié)算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
第十七條?參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第十八條?參保人員門診費用跨省直接結(jié)算時，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按協(xié)議支付。
第十九條?跨省異地就醫(yī)門診費用實行按月結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)向就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報上月跨省異地就醫(yī)門診費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成門診醫(yī)療費用審核并按照協(xié)議規(guī)定時間與醫(yī)療機構(gòu)完成門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員門診醫(yī)療費用申報結(jié)算資料包括：
1.基本醫(yī)療保險支付匯總表；
2.基本醫(yī)療保險支付明細表；
3.基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用結(jié)算單；
4.協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算票據(jù)；
5.其它資料。
第二十條?跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算實行履約保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況，確定年度履約保證金返還額度。
第六章 門診費用跨省清算
第二十—條?門診費用跨省清算是指各級經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)門診費用跨省直接結(jié)算的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。
第二十二條?跨省異地就醫(yī)費用清算以省為單位，按月與其他省（市、區(qū)）進行統(tǒng)一清算。門診費用跨省清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)清算單收款。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。
第二十三條?基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)門診費用實行按月清算。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責省際間跨省異地就醫(yī)門診費用清算業(yè)務(wù)。基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)門診費用采取按月逐級上解模式，各市（州）經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在收到省級經(jīng)辦機構(gòu)下達的清算通知書 15 個工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)門診費用上解和清算。
第七章 預(yù)付金管理
第二十四條?預(yù)付金額度按年核定，每年清算一次。跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算預(yù)付金額度測算辦法：以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為標準，結(jié)合國家醫(yī)療保障局相關(guān)規(guī)定核定額度。
第八章 稽核監(jiān)督
第二十五條?異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入本地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。
第二十六條?就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并逐級上報省醫(yī)療保障局。
第二十七條?就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。
第二十八條?就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為涉及的門診費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。
第二十九條?省醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)適時對各市州作為就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第三十條?各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理,建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。
第九章 信息管理
第三十一條?省醫(yī)療保障局負責全省醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和運行維護，督促、指導(dǎo)各級醫(yī)療保障部門協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)信息化工作。
第三十二條?各級醫(yī)療保障部門負責落實全省醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，做好本級異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)和運行維護工作。
第三十三條?各級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)(HIS)與異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對接和運行維護，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時交互，確保異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的順暢高效運行。
第十章 附則
第三十四條?省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對門診費用跨省直接結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。
第三十五條?各地要做好門診費用跨省直接結(jié)算相關(guān)的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十六條?異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。
第三十七條?各市級醫(yī)療保障部門可根據(jù)本辦法，制定本地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診直接結(jié)算實施細則。
第三十八條?本辦法由省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十九條?本辦法自印發(fā)之日起實施。