蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號
各設區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。
????????????????????????????江蘇省醫(yī)療保障局
????????????????????????????2021年7月19日
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國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章?總?則
第一條?為落實參保人員使用國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）醫(yī)療保障待遇，規(guī)范國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品使用經(jīng)辦工作，根據(jù)國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號，以下簡稱《實施意見》）及全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單和辦事指南要求，制定本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱“雙通道”管理及單獨支付藥品是指《實施意見》中施行分類管理的國談藥。“雙通道”管理及單獨支付藥品實行目錄管理，由省醫(yī)保部門統(tǒng)一下發(fā)，動態(tài)調(diào)整。
第三條?全省統(tǒng)一執(zhí)行國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦規(guī)程；統(tǒng)一發(fā)布國談藥定點醫(yī)療機構、國談藥定點零售藥店、國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師名單；統(tǒng)一發(fā)布國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄。
第四條?各設區(qū)市醫(yī)保部門按照本規(guī)程做好本地區(qū)“雙通道”管理及單獨支付藥品經(jīng)辦服務工作；負責編制國談藥總額預算、執(zhí)行考核、監(jiān)管工作；組織與國談藥定點醫(yī)藥機構簽訂“雙通道”管理及單獨支付藥品專項醫(yī)保服務協(xié)議，加強監(jiān)督檢查；做好本地國談藥定點醫(yī)藥機構和國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師名單報送；組織開展本地區(qū)國談藥定點醫(yī)藥機構和國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師培訓，監(jiān)督國談藥定點醫(yī)藥機構和國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師規(guī)范治療，合理用藥。
第二章?三定管理
第五條?參?；颊呤褂谩半p通道”管理及單獨支付藥品實行“三定”管理，即：定國談藥定點醫(yī)療機構、定國談藥定點零售藥店、定國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師。
（一）定國談藥定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。國談藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店申報、遴選、確認的條件、申報的材料、評估確認等經(jīng)辦程序按《江蘇省醫(yī)療保障局辦公室關于做好國家醫(yī)保談判藥定點醫(yī)藥機構遴選工作有關事項的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）執(zhí)行。
國談藥定點醫(yī)療機構負責參?；颊呤褂脟勊幧暾?、診斷確認、診療用藥，建立國談藥患者用藥臺賬并將使用國談藥等相關信息實時傳送當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構。
國談藥定點零售藥店負責對責任醫(yī)師開具的處方核認，提供配藥費用結算和配送服務，向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構實時上傳藥品結算、視頻等相關數(shù)據(jù)信息。
（二）定國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師。由國談藥定點醫(yī)療機構從國談藥對應相關學科醫(yī)保醫(yī)師中，將具有副高及以上技術職稱的一線臨床醫(yī)師確認為國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師，并將名單報當?shù)蒯t(yī)保部門備案。
國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師負責使用“雙通道”管理及單獨支付藥品參保患者的治療和評估。負責參?；颊咧委煾鱾€階段的診療服務和用藥指導，包括診斷確認、用藥申請、開具處方、復查評估等。
第六條?各設區(qū)市“三定”名單應當在確認后5個工作日內(nèi)報省醫(yī)保部門備案。省醫(yī)保部門根據(jù)各設區(qū)市上報的“三定”名單統(tǒng)一向社會公布，全省互認共享。各設區(qū)市“三定”名單如有變化，應在確認后2個工作日內(nèi)報省醫(yī)保部門備案，由省醫(yī)保部門定期發(fā)布。
第七條?各設區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當分別與國談藥定點醫(yī)藥機構簽訂“雙通道”管理及單獨支付藥品專項醫(yī)保服務協(xié)議。明確雙方的權利義務、違約責任；明確國談藥定點醫(yī)療機構對責任醫(yī)師醫(yī)療服務行為的考核管理等。
第八條?參保患者使用單獨支付藥品實行就醫(yī)購取藥實名制管理。國談藥定點醫(yī)療機構在對符合使用單獨支付藥品規(guī)定的參保患者進行申請登記時，應當采集實名制管理需要的相關信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、參保類別、疾病診斷、診斷時間、藥品名稱等，并實時上傳（報送）當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構。
第三章?辦理流程
第九條?參保患者使用“雙通道”管理及單獨支付藥品辦理流程包括申請登記、受理備案、購取藥、費用結算、復查評估等。
（一）申請登記。參?；颊呓?jīng)國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師診斷后，需使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，由責任醫(yī)師及其所在醫(yī)療機構實時通過線上或協(xié)助參?；颊呔€下向醫(yī)保部門報送備案。
備案材料包括《參?；颊摺半p通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》（以下簡稱《申請表》，附件1）、疾病診斷材料（包括檢驗報告、出院小結、門診病歷等）、醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社?？ǖ龋?
（二）受理備案。各設區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構對申請材料的完整性進行核驗，在1個工作日內(nèi)辦理完成。對材料不完整的，應當一次性告知補充完善。
（三）購取藥。參保患者憑責任醫(yī)師開具的電子或紙質(zhì)處方，持醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社保卡）至選定的國談藥定點醫(yī)藥機構購藥。
國談藥定點醫(yī)藥機構應當建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機制。對國談藥定點零售藥店銷售注射類國談藥的，應當由國談藥定點零售藥店按照冷鏈運輸?shù)纫竺赓M配送至定點醫(yī)療機構，明確藥品交接、保管責任人，根據(jù)藥品交接單數(shù)量及處方要求，檢查驗收合格后注射使用，確保臨床用藥安全。國談藥定點醫(yī)藥機構應當實時向當?shù)蒯t(yī)保部門上傳參保患者購藥時間、開取藥量等信息。
（四）費用結算。參?；颊咴陂T診或住院期間，使用“雙通道”管理中單獨支付藥品，按照省及各設區(qū)市確定的藥品支付比例支付結算，低于現(xiàn)行基本醫(yī)療保險結算待遇的，按就高原則執(zhí)行；使用“雙通道”管理的非單獨支付藥品，有關待遇按照各地現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。同一設區(qū)市的參?；颊咴趪勊幎c醫(yī)療機構和定點零售藥店購藥待遇應當保持一致。參?；颊邇H支付按照規(guī)定應當由個人負擔的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構按月與國談藥定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按規(guī)定結算。
（五）復查評估。參保患者享受醫(yī)保待遇期間，須定期到國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師處復查評估，復查結果以《參?；颊摺半p通道”管理及單獨支付藥品使用評估表》（以下簡稱《評估表》，附件2）形式記錄，由責任醫(yī)師簽字確認，并根據(jù)評估結果及時調(diào)整用藥方案。對經(jīng)復查評估，不符合臨床醫(yī)學診斷使用國談藥標準的參?；颊?，不再享受醫(yī)保報銷待遇。對未按照規(guī)定時限進行復查的，應當暫?；蛉∠湎嚓P醫(yī)保待遇。復查評估時間最長不超過一年，具體間隔時間由責任醫(yī)師確定。
第十條?參保患者原則上選擇1家國談藥定點醫(yī)療機構作為本人診治的定點醫(yī)療機構，也可以選擇1家國談藥定點零售藥店作為本人購取藥的定點零售藥店。
第十一條?參保患者省內(nèi)異地就醫(yī)使用“雙通道”管理及單獨支付藥品發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入異地就醫(yī)直接結算；非直接結算的，由個人現(xiàn)金墊付后，回參保地零星報銷。實行跨省異地就醫(yī)備案參?；颊?，使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，根據(jù)國家跨省異地就醫(yī)相關規(guī)定結算，也可以由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定進行報銷。
第四章?監(jiān)督管理
第十二條?依托全省醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立全省統(tǒng)一的“雙通道”管理藥品及單獨支付藥品經(jīng)辦結算系統(tǒng)，實現(xiàn)不見面?zhèn)浒?、資料傳輸、處方流轉、復查評估、實名制管理等線上經(jīng)辦全流程管理。
第十三條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強“雙通道”管理及單獨支付藥品的監(jiān)督管理，將“雙通道”管理及單獨支付藥品使用納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實行全過程監(jiān)管。
第十四條?國談藥定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保責任醫(yī)師以及參?；颊唔氁婪ㄒ酪?guī)實施診療和使用“雙通道”管理及單獨支付藥品。對發(fā)生下列情形之一的，由醫(yī)保部門按協(xié)議處理；涉嫌騙取醫(yī)療保障基金的按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理。
（一）國談藥定點醫(yī)療機構
1.為參保人員提供虛假享受國談藥待遇的證明材料；
2.為參?；颊咿D賣國談藥獲取非法利益提供便利；
3.未按規(guī)定對“雙通道”管理及單獨支付藥品進行申請登記、采集并上報實名制管理所需的相關信息；
4.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規(guī)行為。
（二）國談藥定點零售藥店
1.未落實“雙通道”管理及單獨支付藥品存儲、配送、使用等相關要求；
2.未按照規(guī)定傳送“雙通道”管理及單獨支付藥品使用有關數(shù)據(jù)；
3.偽造、變更“雙通道”管理及單獨支付藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目；
4.為參?；颊咛峁┨摷傧硎車勊幋龅淖C明材料，轉賣國談藥獲取非法利益提供便利；
5.拒絕、阻擾或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機構開展對“雙通道”管理及單獨支付藥品智能審核和稽核工作；
6.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規(guī)行為。
（三）國談藥醫(yī)保責任醫(yī)師
1.未執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定，核驗參?；颊哚t(yī)療保障憑證；
2.偽造診斷評估材料，為不具備使用“雙通道”管理及單獨支付藥品資格的參保人員進行診斷評估確認使用國談藥；
3.未嚴格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，未按照規(guī)定履行“雙通道”管理及單獨支付藥品診斷確認、開具處方、復查評估等職責；
4.造成醫(yī)療保障基金損失或嚴重不良社會影響的其他違法違規(guī)行為。
（四）參保人員
1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2.通過偽造、變更、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等方式，騙取“雙通道”管理及單獨支付藥品醫(yī)療保障待遇；
3.利用享受“雙通道”管理及單獨支付藥品待遇機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
第五章?附?則
第十五條?醫(yī)保部門管理的其他類型醫(yī)療保障人員，使用“雙通道”管理及單獨支付藥品的，參照本規(guī)程執(zhí)行。
第十六條?本規(guī)程由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。
第十七條?本規(guī)程自2021年8月1日起施行。
（附件詳見PDF版公報）